Manuale Merck > Malattie del sistema nervoso

14. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

182. MALATTIE DEL MIDOLLO SPINALE

LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE

Sommario:

Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Prognosi
Terapia

Dopo una lesione del midollo spinale, il deficit neurologico può essere temporaneo, per concussione, più duraturo per compressione del midollo spinale causata da contusione o emorragia o in modo permanente per lacerazioni o transezione. Nella contusione, un rapido rigonfiamento edematoso del midollo con ipertensione intradurale può provocare una grave disfunzione per diversi giorni. Segue un miglioramento spontaneo, ma permane spesso un'invalidità residua. L'emorragia del midollo (ematomielia) è in genere limitata alla sostanza grigia cervicale, con conseguenti segni di danno al secondo motoneurone (debolezza muscolare e ipotrofia, fascicolazioni e diminuzione dei ROT), che di solito sono permanenti. La diminuzione di forza è in genere prossimale e si associa ad alterazioni della sensibilità dolorifica e termica. Possono aversi anche emorragie extradurali, subdurali o subaracnoidee secondarie a lesioni spinali. Molte patologie possono compromettere la funzione del midollo spinale e simulare gli effetti di una lesione fisica diretta.

Sintomi, segni e diagnosi

Una lesione trasversale acuta del midollo comporta la paralisi flaccida immediata unitamente alla perdita di tutte le sensibilità e i riflessi (incluse le funzioni neurovegetative) al di sotto del livello del trauma (shock spinale). Nel giro di ore o di giorni, la paralisi flaccida si modifica gradualmente in una paraplegia spastica dovuta all'esagerazione dei normali riflessi da stiramento. In seguito, se il tratto lombo-sacrale è integro, si avrà la comparsa di spasmi dei muscoli estensori e flessori e la ripresa dei ROT e dei riflessi neurovegetativi (v. anche Vescica Neurologica nel Cap. 216).

Lesioni meno estese provocano perdite parziali della funzione motoria e sensitiva. I movimenti volontari diventano difficoltosi. Il tipo di alterazione sensitiva dipende dalla sede anatomica della lesione. Nel caso siano coinvolte le colonne posteriori si avrà perdita della propiocezione, della pallestesia e della sensibilità tattile epicritica. Nel caso dei fasci spinotalamici saranno compromesse la sensibilità tattile, fine e non termica e dolorifica. L'emisezione del midollo comporta una paralisi spastica e la perdita della sensibilità profonda omolateralmente al di sotto della lesione, quella della sensibilità termo-dolorifica controlateralmente (sindrome di Brown Séquard). Il livello della lesione midollare è indicato dai segni clinici (v. Tab. 182-1).

Prognosi

Le fibre nervose completamente danneggiate o degenerate non si riparano e, pertanto, almeno per ora, il danno funzionale è in genere permanente. Comunque, studi condotti su animale indicano che la rigenerazione dei nervi lesionati per contusione o transezione può essere possibile. Il tessuto nervoso compresso riassume spesso la propria funzionalità. Se dopo la prima settimana dal trauma si intravede una ripresa della motilità e delle funzioni sensitive si può pensare a una buona remissione del quadro; i disturbi funzionali che persistono 6 mesi dopo il trauma saranno probabilmente irreversibili.

Poiché le lesioni della cauda equina sono in genere incomplete, le alterazioni motorie e sensitive sono parziali. Tuttavia, se gli archi riflessi che controllano la minzione, l'attività intestinale, quella sessuale nell'uomo e la risposta sessuale nella donna (tutti generati nel cono midollare) sono distrutti, sarà impossibile ristabilire perfino il riflesso della minzione. Un danno della cauda equina, sia a livello lombare che sacrale, significherà impotenza permanente e perdita del controllo dello sfintere della vescica, dell'intestino o di entrambi, analogamente a quanto accade per lesioni permanenti del midollo a livelli più alti.

Terapia

Qualsiasi vittima di incidente che si sospetti abbia avuto un trauma spinale, soprattutto nella regione cervicale, deve essere mossa con la massima attenzione per proteggere il midollo da ulteriori danni. Fino a quando non si conosca l'estensione del trauma, tutte le lesioni spinali devono essere trattate come potenzialmente instabili. La flessione o l'estensione della colonna possono comprimere o sezionare il midollo, nel caso di rottura di un disco intervertebrale, di un legamento o in caso di frattura della colonna. Quando si mobilizzano le vittime di incidenti, manovre improprie possono scatenare una tetraplegia o provocare addirittura la morte da lesione spinale. Il paziente deve essere spostato come un blocco unico e trasportato su di una tavola solida e liscia o su di una porta, attuando un'imbottitura che stabilizzi la posizione senza esercitare un'eccessiva pressione; è importante tentare un allineamento della colonna con la trazione. Un collare rigido dovrà essere indossato per immobilizzare la colonna cervicale. I pazienti con traumi del midollo lombare o toracico devono essere trasportati supini o proni; quelli con danni cervicali devono essere trasportati supini, a causa delle difficoltà respiratorie, facendo attenzione alla pervietà delle vie aeree ed evitando qualsiasi costrizione del torace. Una terapia massiccia con corticosteroidi, iniziata entro 8 h dal trauma spinale midollare, migliora significativamente la prognosi. È raccomandato somministrare il metilprednisolone 30 mg/kg EV infuso in 1 h seguito da 5,4 mg/kg/ h, per le successive 23 h.

Se la colonna vertebrale è integra, i traumi sono trattati con riposo, calmanti e miorilassanti, fino a che l'edema e il dolore non siano scomparsi; se possibile, il trasferimento del paziente in un trauma center è preferibile. Le lesioni instabili dovranno essere immobilizzate mediante trazione fino a che l'osso e i tessuti molli siano cicatrizzati per assicurare un allineamento adeguato; la terapia chirurgica con fissazione interna è raramente necessaria. Il valore della decompressione chirurgica per le lesioni complete è dubbio; i pazienti con deficit neurologici incompleti possono occasionalmente beneficiarne.

Le cure generali devono assicurare la prevenzione di infezioni urinarie e polmonari, la mobilizzazione degli arti paralizzati q 2 h (su di un letto di Stryker se necessario). L'esercizio attivo e le misure di riabilitazione devono essere intrapresi prima possibile (v. Cap. 291).

Il supporto psicologico per un traumatizzato midollare è diretto a combattere la depersonalizzazione e la quasi inevitabile grave depressione che può insorgere dopo la perdita del controllo del proprio corpo. Una volta stabilizzati, tali pazienti devono essere trasferiti in un centro di riabilitazione con personale esperto nel trattamento della lesione della colonna e della sua prognosi, compresi i problemi sociali, finanziari e di lavoro.