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Manuale MSD > Malattie dell'apparato cardiovascolare

16. MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOVASCOLARE

205. ARITMIE

Abbreviazioni utilizzate in questo capitolo

FA

Fibrillazione atriale

RF

Radiofrequenza

ICD

Defibrillatore automatico impiantabile

t1/2

Emivita di eliminazione

ISA

Attività simpaticomimetica intrinseca

BEV

Battiti ectopici ventricolari

PVG

Polso venoso giugulare

FV

Fibrillazione ventricolare

BBS

Blocco di branca sinistra

TV

Tachicardia ventricolare

LGL

Sindrome di Lown-Ganong-Levine

WPW

Sindrome di Wolff-Parkinson-White

BBD

Blocco di branca destra

   

ARITMIE A QRS LARGO

TACHICARDIA VENTRICOLARE

Salva di tre o più battiti ventricolari consecutivi a una frequenza ³ 120 battiti/min.

Sommario:

Introduzione
Diagnosi
Terapia


Salve ventricolari (v. Figg. 205-16 e 205-17) a più bassa frequenza sono definite ritmo idioventricolare accelerato (a volte, si utilizza una soglia alternativa di frequenza (> 100 battiti/min, così come il numero di battiti nella salva). Il ritmo idioventricolare è considerato benigno. A meno che non provochi alterazioni emodinamiche, abitualmente non è trattato. Si verifica in pazienti con riperfusione spontanea o dopo terapia trombolitica, situazione in cui si conoscono poco le implicazioni dell'aritmia e l'eventuale necessità di un trattamento.

La TV può essere monomorfa o polimorfa, non sostenuta o sostenuta (di solito della durata di almeno 30 s o tale da richiedere l'attuazione di manovre rianimatorie). Brevi salve di TV non sostenuta sono comuni nell'IMA, ma non hanno un significato prognostico immediato o tardivo e non devono essere trattate, se asintomatiche. La TV sostenuta complica varie cardiopatie: più comunemente la fase tardiva dell'IMA (spesso associata ad aneurisma ventricolare sinistro), le cardiomiopatie del ventricolo sinistro (p. es., idiopatica, ipertrofica, alcolica) e la displasia aritmogena del ventricolo destro. L'associazione della TV con una cardiopatia organica di base, in genere grave, spiega la prognosi non favorevole.

Diagnosi

Qualunque tachicardia a QRS largo (QRS ³ 120 ms) deve essere considerata una TV fino a prova contraria. La diagnosi è supportata dai seguenti rilievi ECG: un'onda P indipendente dal QRS (v. Fig. 205-17), battiti di fusione o di cattura, uniformità dei vettori QRS nelle derivazioni precordiali (concordanza), asse del QRS negativo sul piano frontale > -30°. Una tachicardia di origine non ventricolare (p. es., le tachicardie regolari a QRS stretto) può essere condotta con aberranza e dare luogo a una tachicardia a QRS largo. Nonostante sia una rara evenienza, viene ripetutamente ed erroneamente diagnosticata come TV. Deve essere evitata la somministrazione di una dose-test di un calcioantagonista (p. es., verapamil), poiché sono stati riportati casi di collasso emodinamico ed eventi fatali.

Terapia

Il trattamento immediato della TV con ipotensione richiede uno shock elettrico sincronizzato. Spesso, un'energia > 50 watt-s ripristina il ritmo sinusale. Un'alternativa è la stimolazione programmata, ma di solito non si ha abbastanza tempo a disposizione; tale tecnica può provocare una FV e richiede la disponibilità di un defibrillatore e di personale esperto in tecniche di rianimazione. Il trattamento farmacologico della TV consiste nella somministrazione di lidocaina 100 mg EV in 2 min seguita da ulteriori 50 mg EV 5 min più tardi se l'aritmia non si è riconvertita. Si può cominciare un'infusione di 4 mg/min, ma, se si continua a questa dose per > 12 h, possono essere raggiunti livelli tossici. Per i pazienti > 65 anni è indicata un'infusione di 2 mg/min. Se la lidocaina è inefficace, solo raramente deve essere somministrato un altro antiaritmico; il rischio di collasso emodinamico e di effetto proaritmico è elevato. Se la cardioversione elettrica (o la stimolazione programmata) non è disponibile o se il paziente non è emodinamicamente compromesso e non ha sviluppato effetti collaterali dopo lidocaina, si può usare un secondo farmaco antiaritmico (flecainide, encainide, propafenone, procainamide, disopiramide, mexiletina, tocainide). Bisogna dosare il farmaco con cautela, sotto continuo monitoraggio ECG ed emodinamico.

La profilassi a lungo termine della TV può essere effettuata con un qualunque farmaco di classe Ia, Ib, Ic, II o III. Nonostante sia in discussione il rapporto rischio-beneficio dei farmaci di classe Ic, se usati sulla base dell'efficacia verificata mediante ECG dinamico 24 h o (meglio) mediante studio elettrofisiologico, possono risultare sicuri ed efficaci. Eccetto che in rare circostanze (p. es., quando riducono l'ischemia), i farmaci di classe IV (calcioantagonisti) con effetti elettrofisiologici (verapamil, diltiazem) sono controindicati. Tutti i pazienti con TV sostenuta devono essere sottoposti a studio elettrofisiologico invasivo e trattati di conseguenza, nonostante questo punto sia controverso.

Poiché la TV sostenuta di solito dipende da un substrato anatomico di rientro fisso all'interno dei ventricoli, identificabile elettrofisiologicamente, la terapia chirurgica può essere efficace nell'eliminare l'aritmia, specie dopo un IMA. L'ablazione mediante RF ha una percentuale di successo moderata, ma in progressivo aumento; è applicabile solo in pazienti altamente selezionati. Questo, tuttavia, può cambiare a mano a mano che aumentano le conoscenze circa il mappaggio del substrato anatomico proaritmico. I pacemaker antitachicardia possono arrestare la maggior parte delle TV sostenute, ma rischiano di far degenerare la TV in FV e sono controindicati, a meno che non ci sia disponibilità di defibrillazione (v. la trattazione sui pacemaker, oltre). I ICD offrono la possibilità di trattare la TV senza farmaci, con una varietà di sequenze antitachicardia e con la possibilità di eseguire cardioversioni e defibrillazioni di salvataggio.

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