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Manuale MSD > Malattie dell'apparato cardiovascolare

16. MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOVASCOLARE

207. VALVULOPATIE

(Per la descrizione delle patologie della valvola polmonare e delle altre cardiopatie congenite, v. Cardiopatie Congenite nel Cap. 261.)

PATOLOGIE DELLA VALVOLA TRICUSPIDE

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE

Flusso ematico retrogrado dal ventricolo all'atrio destro, dovuto all'inadeguata chiusura della valvola tricuspide

Sommario:

Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Terapia


L'insufficienza tricuspidale (IT) è di solito secondaria alla combinazione di dilatazione e aumento della pressione del VD, dovuti a ipertensione polmonare grave o a ostruzione del tratto di efflusso del VD. La sola dilatazione (p. es., nel caso di un ampio difetto del setto interatriale) o il solo aumento della pressione intraventricolare (p. es., nel caso di stenosi polmonare grave) non provocano IT. Più raramente, tale vizio valvolare può essere secondario a endocardite infettiva (in particolare in chi fa uso di sostanze stupefacenti EV), a disfunzione del muscolo papillare dopo infarto del VD o ad uso di fenfluramina. Occasionalmente, l'IT può essere primaria, cioè dovuta a una fissurazione ("cleft") della valvola tricuspide (p. es., nei difetti dei cuscinetti endocardici), a lesioni da contraccolpo, ad anomalia di Ebstein (cioè, spostamento in basso di una cuspide distorta della valvola tricuspide nel ventricolo destro) o a sindrome da carcinoide, condizione in cui la valvola può risultare fissa in posizione di semi-apertura. Più raramente, l'IT è causata da una trasformazione mixomatosa che causa prolasso ed è in tal caso associata a PVM. Spesso si verifica un'IT moderata-grave poco dopo una commissurotomia mitralica riuscita per stenosi mitralica, in un paziente con IT preoperatoria scarsa o nulla. Probabilmente l'aumento del flusso smaschera un'IT latente.

Sintomi, segni e diagnosi

Oltre a quelli legati alla bassa gittata (p. es., fatica, cute fredda, dispnea, edema), l'unico sintomo specifico di IT grave è la sensazione di pulsazione nella regione del collo, causata dalle onde di rigurgito giugulare (cV) trasmesse dal ventricolo destro. Il paziente può riferire un fastidio al quadrante addominale superiore destro, a causa della congestione epatica. La fibrillazione o il flutter atriale che si hanno di solito in corso di dilatazione atriale destra riducono ulteriormente la GC e possono causare un'insufficienza cardiaca improvvisa e grave.

Il polso venoso giugulare può avere onde v e y di diversa ampiezza, a seconda della gravità dell'IT, e ciò si associa a una pulsazione sistolica del fegato di vario grado sincrona con le onde v.

Nell'IT massiva, si rilevano spesso un soffio sistolico e un fremito sulla giugulare destra. Un soffio olosistolico da IT può avere una frequenza alta (nelle forme più comuni o secondarie a ipertensione polmonare) o media frequenza (nelle forme massive e primitive). Spesso aumenta con l'inspirazione (segno di Carvallo). Di solito si ausculta meglio a livello del IV e V spazio intercostale vicino allo sterno o in sede epigastrica, ma è più intenso all'apice, se il VD occupa quest'area e sul bordo libero del fegato, se secondario a cuore polmonare da enfisema.

L'ECG può mostrare vari gradi di sovraccarico del VD, a seconda della gravità dell'IT e della sua natura (se secondaria a ipertensione polmonare). Si possono rilevare onde P alte e appuntite, dovute a sovraccarico atriale destro, e un QR in V1 (quadro caratteristico di un atrio destro dilatato in presenza di ipertrofia del ventricolo destro).

La rx del torace mostra la dilatazione della vena cava superiore, dell'atrio destro (ingrandimento del profilo cardiaco verso destra) e del VD (ingrandimento del profilo cardiaco verso sinistra). Anche la proiezione laterale può mostrare un ingrandimento del VD.

L'esame ecocardiografico mostra un aumento delle dimensioni dell'atrio e del ventricolo destro. L'esame Doppler e l'ecocardiografia bidimensionale possono confermare la diagnosi. Il cateterismo cardiaco e l'esame angiografico possono mostrare l'IT direttamente e, mediante la misurazione della pressione in VD, possono indicare se l'IT è primitiva o secondaria (v. Tecniche Invasive nel Cap. 198).

Terapia

L'IT, anche se grave, risulta ben tollerata per anni (la valvola tricuspide viene spesso asportata negli eroinomani a causa di endocardite infettiva). Se l'IT è dovuta a scompenso cardiaco, il trattamento medico o chirurgico della causa dello scompenso può ridurre l'entità dell'insufficienza. L'ipertensione polmonare e l'elevata pressione del VD secondarie a una lesione valvolare del cuore sinistro (p. es. stenosi mitralica), possono essere risolte mediante terapia chirurgica. Questo tipo di IT viene spesso corretta per mezzo di un'anuloplastica al momento della chirurgia mitralica, per prevenire la morte da bassa GC.

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