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Manuale MSD > Disordini genitourinari

17. DISORDINI GENITOURINARI

217. UROPATIE OSTRUTTIVE

(Ostruzione urinaria)

Alterazioni strutturali o funzionali della via urinaria che impediscono il normale flusso di urina, talvolta provocando una disfunzione renale (nefropatia ostruttiva).

Sommario:

Introduzione
Eziologia e fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


L'uropatia ostruttiva è comune a tutte l'età. L'idronefrosi (la nefropatia che ne consegue) si ritrova al riscontro autoptico in circa il 4% dei pazienti, con eguale distribuzione tra i sessi. L'uropatia ostruttiva è più comune negli uomini > 60 anni a causa dell'aumentata incidenza d'iperplasia prostatica benigna e neoplasia prostatica. Negli USA circa 2 persone su 1000 sono ricoverate in ospedale per uropatia ostruttiva.

Eziologia e fisiopatologia

L'uropatia ostruttiva può essere acuta o cronica, parziale o completa e monolaterale o bilaterale. Si può verificare ad ogni livello dai tubuli renali (cilindri, cristalli) fino al meato uretrale esterno (v. Tab. 217-1) e può dar luogo a un aumento della pressione endoluminale, a stasi urinaria, a IVU e a formazione di calcoli.

Nel maschio, l'ostruzione uretrale può essere secondaria a iperplasia prostatica benigna, neoplasia prostatica, prostatite cronica con fibrosi, corpo estraneo, contrazione del collo vescicale o a valvole uretrali congenite. Le stenosi uretrali e meatali possono essere acquisite o congenite. Nella donna, le ostruzioni uretrali sono rare, ma possono essere secondarie a neoplasia, terapia radiante, interventi chirurgici o manovre strumentali urologiche (di solito dilatazioni ripetute).

La nefropatia ostruttiva (insufficienza renale o lesione tubulo-interstiziale) può essere dovuta a un aumento della pressione intratubulare, a ischemia locale o, spesso, a IVU associata. L'infiltrazione da parte di linfociti T e macrofagi in risposta alla flogosi, la risposta autoimmune alla mucoproteina da reflusso urinario di Tamm-Horsfall e gli ormoni vasoattivi possono svolgere un ruolo nella lesione renale.

I reperti istopatologici consistono nella dilatazione dei dotti collettori e dei tubuli distali e nell'atrofia tubulare cronica con un piccolo danno glomerulare. L'uropatia ostruttiva senza dilatazione può verificarsi quando i tumori o la fibrosi retroperitoneale inglobano il sistema collettore, quando l'uropatia ostruttiva è lieve e la funzione renale non è compromessa ed entro 3 giorni dall'insorgenza dell'uropatia ostruttiva, quando il sistema collettore è relativamente non distensibile e meno probabile che si dilati. Nel 2% dei bambini che sviluppano uropatia ostruttiva sono di solito presenti anomalie congenite della via urinaria.

Sintomi e segni

I sintomi e i segni variano in base alla sede, al grado e alla rapidità di insorgenza dell'uropatia ostruttiva.

Il dolore è comune, dovuto alla distensione della vescica, del sistema collettore o della capsula renale. Le lesioni dell'uretere superiore o della pelvi renale provocano dolore al fianco o dolenzia, mentre l'ostruzione dell'uretere distale provoca dolore che si può irradiare al testicolo ipsilaterale o alle grandi labbra. Il dolore può essere intenso in caso di ostruzione ureterale completa acuta (p. es., un calcolo ureterale). Una dilatazione acuta provocata da un rene collocato in basso o insorta dopo un carico di liquido (p. es., assunzione di birra, diuresi osmotica da mezzo di contrasto in corso di urografia endovenosa) provoca un dolore intermittente poiché la produzione di urina aumenta fino a un livello maggiore del flusso nella zona dell'ostruzione. Il dolore solitamente è minimo o assente con parziale o lento sviluppo di uropatia ostruttiva (p. es., ostruzione del giunto ureteropelvico, tumore pelvico). In un adulto, un'ostruzione ureteropelvica insospettata può causare idronefrosi. Può essere palpabile una massa nella zona del fianco, particolarmente nell'idronefrosi massiva della prima e della seconda infanzia.

L'anuria è fortemente indicativa di uropatia ostruttiva in assenza di shock, sindrome emolitica-uremica o glomerulonefrite rapidamente progressiva. Sebbene la diuresi si possa ridurre in ogni malattia renale, l'anuria si verifica molto spesso nell'uropatia ostruttiva completa bilaterale. Una diuresi normale o una poliuria non escludono un'uropatia ostruttiva parziale.

Nonostante una GFR ridotta, nicturia o poliuria possono essere la conseguenza della lesione della capacità del rene di concentrare le urine e del riassorbimento di Na. Con l'uropatia ostruttiva monolaterale e un rene controlaterale normale, la concentrazione plasmatica di creatinina è di solito quasi normale e l'anuria e l'insufficienza renale acuta sono rare. La perdita della funzione renale probabilmente è dovuta a una contrazione vasale o ureterale mediata dall'attivazione del sistema nervoso autonomo.

Altri reperti clinici comprendono ipertensione, iperkaliemia secondaria a una forma di acidosi tubulare renale tipo 4 e perdita di sale che predispone a una deplezione di ECF.

In un paziente con uropatia ostruttiva di lunga data, l'esame chimico delle urine può essere normale o rivelare la presenza di pochi GB o GR. Tuttavia, un'uropatia ostruttiva completa o parziale bilaterale grave può indurre insufficienza renale acuta o cronica.

Diagnosi

L'uropatia ostruttiva dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti con insufficienza renale non spiegata altrimenti. L'anamnesi può essere indicativa di sintomi d'iperplasia prostatica benigna, di pregressa neoplasia o di urolitiasi.

La cateterizzazione vescicale dovrebbe essere eseguita inizialmente se vi sono segni di ostruzione del collo vescicale (p. es., dolore sovrapubico, vescica palpabile o insufficienza renale non spiegata in un uomo anziano). Per un'ulteriore indagine di possibili cause e della gravità delle patologie prostatiche e vescicale, viene eseguita la cistouretroscopia insieme con cistouretrografia se si sospetta un'ostruzione uretrale (p. es., stenosi, valvola).

L'ecografia addominale è l'indagine iniziale di scelta in molti pazienti (v. anche le descrizioni delle indagini diagnostiche del sistema urinario nel Cap. 214) poiché evita le potenziali allergie e le complicanze tossiche dei mezzi di contrasto. Tuttavia, la percentuale di falsi positivi è del 25% se si considerano nella diagnosi soltanto i criteri minimi (visualizzazione del sistema collettore). La combinazione di ecografia, rx diretta addome e, se necessario, TC, permette la diagnosi di uropatia ostruttiva in > 90% dei pazienti.

L'ecografia-duplex Doppler può di solito diagnosticare l'uropatia ostruttiva monolaterale scoprendo un aumento dell'indice di resistenza (un riflesso dell'incremento delle resistenze vascolari renali) nel rene interessato.

Prima dell'urografia, della scintigrafia renale o della cistografia retrograda, il paziente dovrebbe urinare assumendo un diuretico adatto (p. es., furosemide 0,5 mg/kg EV) per verificare il grado dell'idronefrosi e confrontare il ritardo nel tempo di riempimento.

L'urografia può identificare la sede dell'uropatia ostruttiva, può scoprire le condizioni associate (p. es., necrosi papillare dei calici frusta da pregressa infezione) e ha una percentuale molto bassa di falsi positivi. Tuttavia, l'urografia è scomoda e richiede mezzo di contrasto. L'urografia è in primo luogo impiegata per evidenziare uropatia ostruttiva quando sono presenti calcoli ramificati, cisti renali o pararenali multiple (ecografia e TC di solito non possono differenziare le cisti o i calcoli dall'idronefrosi), quando la TC non può identificare il livello dell'ostruzione, e quando si sospetta che un'uropatia ostruttiva acuta sia causata da calcoli, escara papillare o coagulo. L'uropatia ostruttiva acuta non può dilatare il sistema collettore, ma, se presente può essere individuata un'ostruzione meccanica (p. es., calcolo).

La pielografia anterograda o retrograda è di solito impiegata per risolvere piuttosto che diagnosticare l'uropatia ostruttiva. Tuttavia, un tardivo riempimento può confermare un'anomalia funzionale o anatomica, quando l'anamnesi è fortemente indicativa, sebbene l'idronefrosi possa essere assente. La sola disidratazione può prolungare il tempo di svuotamento. Quando un rene viene giudicato come non funzionante dalla pielografia, può essere studiato mediante scintigrafia per identificare il parenchima renale funzionale.

Se le indagini per un dolore lombare o al fianco rilevano idronefrosi senza evidenza di uropatia ostruttiva, si esegue la renografia minzionale non invasiva. Se il renogramma è negativo o equivoco ma il paziente è sintomatico, si deve eseguire uno studio perfusionale pressorio del flusso mediante inserzione percutanea di un catetere nella pelvi renale dilatata, seguita dalla perfusione di liquidi nella pelvi a 10 ml/min. Se è presente uropatia ostruttiva, il marcato aumento della diuresi dovrebbe ritardare il washout del radioisotopo durante la scintigrafia renale, piuttosto che dilatare il sistema collettore all'urografia o aumentare la pressione della pelvi renale a > 22 mm Hg durante la perfusione.

Un renogramma o uno studio perfusionale che causi dolore simile a quello inizialmente lamentato dal paziente, è interpretato come positivo. Se lo studio perfusionale è negativo, il dolore probabilmente non riconosce una causa renale. Risultati falsi-positivi e falsi-negativi sono comuni in entrambe le indagini.

Prognosi e terapia

Molti casi possono essere corretti; un ritardo nella terapia può provocare un danno renale irreversibile.

La prognosi varia a seconda della patologia sottostante responsabile dell'uropatia ostruttiva e della presenza o assenza di IVU. In generale, l'insufficienza renale acuta dovuta a calcolo ureterale è reversibile, con il ristabilimento di un'adeguata funzione renale. Nell'uropatia ostruttiva cronica progressiva, la disfunzione renale può essere parziale o irreversibile. La prognosi per la funzione renale è migliore quando si inizia prontamente una terapia adeguata.

La terapia consiste nella rimozione dell'ostruzione mediante terapia medica (p. es., terapia ormonale per il tumore della prostata), strumentale (p. es., endoscopia, litotripsia) o chirurgica. Se la funzione renale è compromessa, se l'infezione persiste oppure se il dolore è notevole è necessario un pronto drenaggio dell'idronefrosi. Nel caso di grave ostruzione, di infezione o di calcoli (per la terapia, v. anche il Cap. 221) può essere necessario un drenaggio temporaneo. In molti casi può essere usata la tecnica percutanea; l'ostruzione delle basse vie urinarie può richiedere drenaggio con catetere o diversione urinaria. In pazienti selezionati, può essere inserito un catetere uretrale "a coda di maiale" per un drenaggio acuto o a lungo termine. Il trattamento intensivo delle infezioni urinarie e il trattamento dell'insufficienza renale sono imperativi.

In un paziente con dolore e renogramma con test al diuretico positivo, si deve prendere in considerazione la terapia chirurgica. Tuttavia, non è necessaria nessuna terapia in un paziente asintomatico con un renogramma con test al diuretico positivo ma funzione renale normale o con un renogramma con test al diuretico negativo.

  
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  • CORP-1187907-0000-MSD-W-07/2018
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