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Manuale MSD > Disordini genitourinari

17. DISORDINI GENITOURINARI

222. INSUFFICIENZA RENALE

(v. anche Malattia Renale e Diabete Mellito nel Cap. 251 e Alterazioni Renali ed Elettrolitiche nel Cap. 38).

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Condizione clinica causata da alterazione e insufficienza cronica della funzione renale escretoria e di regolazione (uremia).

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


L'insufficienza renale cronica (IRC) può essere provocata da una qualsiasi importante causa di disfunzione renale (v. Tab. 222-3). La causa più comune di insufficienza renale terminale è la nefropatia diabetica, seguita dalla nefroangiosclerosi ipertensiva e da diverse glomerulopatie primarie e secondarie.

Gli effetti funzionali della IRC possono essere sintetizzati in: riserva renale diminuita, insufficienza renale e uremia. Il concetto di adattamento funzionale renale spiega come mai una perdita del 75% del tessuto renale produce soltanto una caduta del 50%, rispetto alla norma, della GFR. Con una minore riserva renale vi è una perdita misurabile della funzione renale, ma l'omeostasi viene preservata a spese di alcuni adattamenti ormonali (p. es., iperparatiroidismo secondario e modificazioni intrarenali dell'equilibrio glomerulotubulare).

Le concentrazioni plasmatiche di creatinina e urea (che sono altamente dipendenti dalla filtrazione glomerulare) cominciano ad aumentare in modo non lineare, quando diminuisce la GFR. Alterazioni delle concentrazioni di creatinina e urea non avvengono nelle fasi iniziali; quando la GFR scende sotto 6 ml/min/m2, i livelli aumentano rapidamente e di solito sono associati a manifestazioni sistemiche (uremia). Per le sostanze che sono escrete principalmente mediante secrezione dai nefroni distali (p. es., K), l'adattamento di solito porta a concentrazioni plasmatiche normali fino all'insufficienza avanzata.

Nonostante la diminuzione della GFR, il bilancio idrico e del Na è ben conservato dall'aumento della frazione di escrezione del Na e da una normale risposta alla sete. Così, la concentrazione plasmatica di Na è tipicamente normale e l'ipervolemia è infrequente nonostante l'assunzione immodificata di Na con la dieta. Tuttavia, si possono verificare squilibri se l'assunzione di Na e liquidi è molto limitata o eccessiva.

Sintomi e segni

I pazienti con riserva renale modicamente diminuita sono asintomatici e la disfunzione renale può essere scoperta soltanto con esami di laboratorio. Un paziente con insufficienza renale può presentare soltanto sintomi vaghi, malgrado azoto ureico e creatininemia elevate; si nota nicturia, dovuta principalmente all'incapacità a concentrare l'urina durante la notte. Astenia, stanchezza e un certo grado di obnubilamento sono spesso le prime manifestazioni di uremia.

Gli aspetti neuromuscolari comprendono grossolane contrazioni muscolari, neuropatie periferiche con fenomeni sensitivi e motori, crampi muscolari e convulsioni (solitamente risultato di encefalopatia ipertensiva o metabolica). Anoressia, nausea, vomito, stomatite e alitosi sono quasi uniformemente presenti. L'aspetto dominante dell'uremia cronica è la malnutrizione che porta alla distruzione dei tessuti. Nell'IRC avanzata, sono frequenti ulcere ed emorragie GI. Nell'80% dei pazienti con insufficienza renale avanzata, si ha ipertensione che di solito è in relazione all'ipervolemia e, talvolta, all'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. La cardiopatia (ipertensiva, ischemica) e la ritenzione renale di Na e acqua possono provocare insufficienza cardiaca congestizia o a edema declive. La pericardite, che si osserva frequentemente nell'uremia cronica, si può presentare nell'uremia acuta, potenzialmente reversibile.

La cute può apparire giallo-brunastra; a volte l'urea proveniente dal sudore può cristallizzare sulla cute come brina uremica. Per alcuni pazienti, il prurito è particolarmente fastidioso. L'osteodistrofia renale (anormale mineralizzazione ossea dovuta a iperparatiroidismo, deficit di calcitriolo, fosforo sierico elevato o Ca sierico basso o normale) di solito assume l'aspetto di malattia ossea da iperparatiroidismo (osteite fibrosa). L'osteomalacia da esposizione cronica a sali di alluminio come i leganti del fosforo e la contaminazione del dialisato, una volta era frequente ma ora è diminuita a circa il 5% dei casi. La forma prevalente e in aumento di osteodistrofia renale è la malattia adinamica dell'osso, la lesione ossea predominante nella dialisi peritoneale (60%); nei pazienti in emodialisi, ha una prevalenza sovrapponibile a quella dell'osteite fibrosa (circa 36% versus 38%).

Anomalie del metabolismo lipidico si verificano anche nell'IRC in trattamento dialitico e dopo trapianto renale. Il principale reperto nell'IRC e nei pazienti in dialisi è l'ipertrigliceridemia; il livello di colesterolo totale è di solito normale.

Diagnosi

Il primo provvedimento è determinare se l'insufficienza renale è acuta, cronica o acuta instauratasi su una cronica (v. Tab. 222-4). La progressione fino all'IRC è comune quando la concentrazione della creatinina sierica è > 1,5-2 mg/dl. Questa si può verificare anche se la patologia sottostante non è attiva. Ottenere una diagnosi precisa diviene sempre più difficile man mano che il paziente si avvicina all'insufficienza renale terminale. Lo strumento per la diagnosi definitiva è la biopsia renale, ma non è indicata quando l'ecografia mostra reni piccoli e fibrotici.

Urea e creatinina sono elevate. Le concentrazioni plasmatiche di Na possono essere normali o ridotte. Il K sierico è normale o soltanto moderatamente elevato (< 6 mmol/l) nonostante l'assunzione di diuretici risparmiatori di K, di ACE-inibitori, di b-bloccanti o di bloccanti i recettori dell'angiotensina. Possono essere presenti anomalie del metabolismo del Ca, fosforo, ormone paratiroideo (PTH), vitamina D e osteodistrofia renale; si riscontrano regolarmente ipocalcemia e iperfosfatemia.

Generalmente, un'acidosi di grado moderato (contenuto plasmatico di CO2, 15-20 mmol/l) e l'anemia sono caratteristiche. L'anemia dell'IRC è normocromica normocitica (v. anche Cap. 127), con un Htc del 20-30% (o 35-50% nei pazienti con malattia policitica renale). Solitamente è dovuta a un deficit di produzione di eritropoietina provocato da una riduzione della massa renale funzionante. Altre cause comprendono carenze di ferro, folato e cianocobalammina. La diuresi non risponde rapidamente a variazioni dell'assunzione di liquidi. L'osmolarità urinaria è solitamente stabile, vicina a quella plasmatica (da 300 a 320 mOsm/kg). I reperti dell'analisi dell'urina dipendono dalla natura dell'affezione sottostante, ma nell'insufficienza renale avanzata di qualsiasi origine sono spesso evidenti grandi cilindri (specialmente cerei).

Prognosi e terapia

La prognosi dipende dalla natura della malattia sottostante e dalle complicanze sovrapposte. Queste ultime possono causare riduzioni acute della funzione renale che sono reversibili con la terapia. Il controllo dell'iperglicemia nella nefropatia diabetica e dell'ipertensione riduce sostanzialmente il deterioramento della GFR. La restrizione proteica probabilmente ha un modesto beneficio. Gli ACE inibitori, e forse i bloccanti dei recettori dell'angiotensina, diminuiscono il tasso di riduzione della GFR nella nefropatia diabetica.

I fattori che aggravano o provocano IRC (p. es., deplezione di Na e acqua, nefrotossine, scompenso cardiaco, infezione, ipercalcemia, ostruzione) devono essere trattati in modo specifico. Tuttavia, la progressione della malattia renale cronica sottostante non risponde a nessun specifico trattamento. Se l'uremia è il risultato di una patologia progressiva e non curabile, il trattamento conservativo è una palliazione fino a che non si renda necessaria la dialisi o il trapianto.

Il trattamento dietetico dovrebbe ricevere un'attenzione meticolosa a mano a mano che l'IRC evolve verso la fase terminale. L'anoressia richiede la valutazione dell'assunzione calorica. Un aumento dall'assunzione calorica dovrebbe essere controbilanciato da una riduzione di proteine nella dieta (nei pazienti diabetici, 0,6 g/kg/ die; nei pazienti non diabetici, > 0,8 g/kg/die se la GFR è 25-55 ml/min o 0,6 g/kg/die se GFR è 13-24 ml/min). Il catabolismo proteico endogeno viene ridotto al minimo fornendo carboidrati e grassi per venire incontro alle necessità energetiche e per prevenire la chetosi. Una dieta proteica mista, che includa alcune proteine di bassa qualità per ottenere una certa varietà, migliora il gradimento da parte del paziente. Si dovrebbe integrare l'equivalente della perdita proteica urinaria. Molti sintomi uremici (fatica, nausea, vomito, crampi, confusione) diminuiscono marcatamente quando il catabolismo proteico e la produzione di urea sono ridotti, sebbene sia modesto un effetto di rallentamento sulla continua riduzione della GFR. Può essere possibile ritardare la dialisi o il trapianto per un breve periodo.

Poiché le restrizioni dietetiche possono ridurre l'assunzione di vitamine necessarie, i pazienti devono prendere preparazioni multivitaminiche contenenti vitamine idrosolubili. La somministrazione di vitamina A o E non è necessaria.

Le modifiche dietetiche possono essere utili per l'ipertrigliceridemia, ma i fibrati (clofibrato, gemfibrozil) non sono raccomandati per l'aumentato rischio di rabdomiolisi, specialmente se assunti insieme alle statine. Nei rari pazienti con ipercolesterolemia, un farmaco della famiglia della statina (p. es., fluvastatina, pravastatina, simvastatina, atorvastatina) risulta efficace. La correzione dell'ipercolesterolemia può rallentare il tasso di progressione della sottostante malattia renale e riduce il rischio coronarico.

I liquidi e i livelli degli elettroliti sono un importante aspetto della terapia. L'assunzione di liquidi dovrebbe essere limitata solo nei casi in cui non si riesca a mantenere una concentrazione sierica di Na da 135 a 145 mmol/l. L'assunzione di Na non dovrebbe essere limitata, a meno che non sia controindicata per la presenza di edema o di ipertensione. L'assunzione di K è in stretta relazione all'ingestione di proteine e frutta e di solito non necessita di modificazioni. Talvolta, una disfunzione tubulare renale o una terapia diuretica vigorosa possono rendere necessario un supplemento di K. L'iperkaliemia non è frequente (a eccezione dell'ipoaldosteronismo iporeninemico o della terapia con diuretici risparmiatori di K) fino all'insufficienza renale terminale, quando può essere necessario limitarne l'assunzione a  50 mmol/die. Una modesta iperkaliemia (< 6 mmol/l) può essere trattata con riduzione dell'assunzione di proteine e con correzione dell'acidosi metabolica. Un'iperkaliemia più grave (> 6 mmol/l) autorizza una terapia urgente se l'ECG evidenzia alterazioni da iperpotassiemia. Il polistirene sulfonato sodico può essere utile per il trattamento dell'IRC prima della dialisi. Gli effetti delle resine a scambio ionico sono relativamente lenti (0,5-1 h) se usate per via rettale e da 1 a 2 h se assunte PO.

Nell'insufficienza renale precoce (GFR > 50 ml/min, fosfato sierico < 5 mg/dl [< 1,6 mmol/l]), un regime dietetico con apporto di fosforo < 1 g/die è sufficiente per ritardare l'iperparatiroidismo secondario. Quando la GFR è < 30 ml/min (concentrazione sierica di creatinina circa 5 mg/dl [440 mmol/l]) e il fosforo sierico è > 5 mg/dl, i sali di Ca leganti il fosforo (acetato o carbonato) devono essere iniziati per ottenere una fosforemia < 6 mg/dl. Il calcitriolo 1-4 mg PO somministrato due volte a settimana viene aggiunto in terapia per sopprimere concentrazioni di PTH intatto > 400 pg/ml e ridurle a circa 150-300 pg/ml, per evitare la malattia adinamica dell'osso. In alcuni pazienti senza iperparatiroidismo secondario, il calcitriolo PO può essere necessario per evitare l'ipocalcemia nonostante l'elevata quantità di Ca assunto PO.

Un'acidosi modesta(pH 7,30-7,35) non richiede terapia. Tuttavia, l'acidosi metabolica cronica (pH < 7,3) è di solito associata a un contenuto plasmatico di CO< 15 mmol/l e a sintomi di anoressia, astenia, dispnea, di eccessivo catabolismo proteico e di osteodistrofia renale. Il bicarbonato di sodio 2 g/die PO viene aumentato gradualmente finché la sintomatologia non regredisce (contenuto di CO2 circa 20 mmol/l) o finché l'evidenza di un sovraccarico di Na impedisca un'ulteriore terapia.

L'anemia viene trattata al fine di mantenere l'Htc tra il 30 e il 36%. L'anemia risponde lentamente all'eritropoietina umana ricombinante (p. es., epoetin alfa 50-150 U/kg SC 1-3 volte/ sett). A causa dell'aumentata utilizzazione di ferro da stimolazione dell'eritropoiesi, le riserve di ferro devono essere rimpiazzate, di solito con terapia marziale parenterale. Sideremia, capacità ferro legante e ferritina sono tenute sotto stretto controllo. Le emotrasfusioni non devono essere effettuate a meno che l'anemia non sia grave (Htc < 18%) o sintomatica, riducendo in questo modo il rischio di infezioni virali correlate alla trasfusione e della possibilità di indurre sensibilizzazione nei pazienti in attesa di trapianto.

La tendenza al sanguinamento nell'IRC può essere diminuita dalla trasfusione di GR, piastrine o crioprecipitati, desmopressina EV (0,3-0,4 mg/kg [fino a un massimo di 20 mg] in 20 ml in soluzione fisiologica isotonica in 20-30 min) o estrogeni coniugati (2,5-5 mg/die PO). Gli effetti di queste terapie durano 12-48 ore, a eccezione degli estrogeni coniugati, che possono ridurre il tempo di sanguinamento per diversi giorni.

L'insufficienza cardiaca congestizia, il più delle volte dovuta a ritenzione di Na e liquidi da parte del rene, risponde alla restrizione di Na e ai diuretici. Se la funzionalità del ventricolo sinistro è ridotta, possono essere impiegati gli ACE inibitori. Si può introdurre la digossina, ma il dosaggio deve essere ridotto. Diuretici come la furosemide sono di solito efficaci anche quando la funzione renale è significativamente ridotta. L'ipertensione moderata o grave dovrebbe essere trattata per evitare il suo effetto deleterio sulla funzione cardiaca e renale. I pazienti che non rispondono a una moderata riduzione dell'assunzione di Na (100 mmol/die) necessitano di un'ulteriore restrizione dietetica di Na e di terapia diuretica (furosemide da 80 a 240 mg bid). Se l'ipertensione e l'edema non vengono così controllati, si può aggiungere alla terapia con furosemide ad alto dosaggio, l'idroclorotiazide 50 mg bid o il metolazone da 5 a 10 mg/die. Se un'attenta riduzione del volume extracellulare non controlla la PA, vengono aggiunti i convenzionali farmaci antiipertensivi. Nel corso di questo trattamento l'azotemia può aumentare, ma, per un breve periodo, è accettabile, anche se si rendesse necessario un temporaneo trattamento dialitico.

Il prurito può rispondere alla fototerapia con raggi ultravioletti.

Non c'è bisogno di limitare l'attività fisica, in quanto fatica e rilassamento la mantengono di solito entro limiti accettabili.

Quando la terapia convenzionale non è più efficace, si devono prendere in considerazione la dialisi cronica (v. Cap. 223) o il trapianto (v. Cap. 149).

  
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  • CORP-1045510-0000-MSD-W-06/2014
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