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Manuale MSD > Ginecologia e ostetricia

18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

236. MENOPAUSA

Interruzione fisiologica delle mestruazioni dovuta a una ridotta funzione ovarica.

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi e terapia


Di solito, diminuisce la frequenza del sanguinamento (oligomenorrea), con una successiva amenorrea completa; tuttavia, per molte donne, il sanguinamento è più frequente, più importante o prolungato prima dell'inizio dell'oligomenorrea. I cicli mestruali possono variare di durata. La menopausa è confermata quando non si sono verificate mestruazioni per un anno. (Qualunque sanguinamento vaginale in una donna che non ha sanguinato per  6 mesi deve essere studiato). La menopausa può essere naturale, artificiale o prematura.

Si verifica naturalmente a un'età media di 50-51 anni negli USA. Mano a mano che l'ovaio invecchia, la risposta alle gonadotropine ipofisarie (ormone follicolo-stimolante [FSH]e ormone luteinizzante [LH]) diminuisce, causando inizialmente delle fasi follicolari più brevi (quindi con cicli mestruali più brevi), delle ovulazioni meno frequenti, una ridotta produzione di progesterone e una maggiore irregolarità dei cicli. Infine, il follicolo cessa di rispondere e non produce più estrogeni. Senza il feedback degli estrogeni, i livelli circolanti di LH e di FSH aumentano in modo sostanziale. I livelli circolanti di estrogeni e di progesterone si riducono, invece, notevolmente. L'androgeno androstenedione è ridotto alla metà, mentre il testosterone diminuisce soltanto di poco perché lo stroma dell'ovaio postmenopausale ne continua a secernere una discreta quantità (come fa il surrene). Gli androgeni sono convertiti in estrogeni a livello periferico, specialmente nelle cellule adipose e nella cute, spiegando la maggior parte degli estrogeni circolanti nelle donne in post-menopausa. Questa fase di transizione, durante la quale una donna esce dallo stato riproduttivo, inizia prima della menopausa. È chiamata climaterio o peri-menopausa, anche se molte persone la considerano già menopausa.

La menopausa precoce si riferisce a un'insufficienza ovarica di origine sconosciuta che si verifica prima dei 40 anni. Può essere associata al fumo, al vivere a un'elevata altitudine o a un cattivo stato nutrizionale. La menopausa artificiale può essere causata da una ovariectomia, dalla chemioterapia, dall'irradiazione della pelvi o da qualunque processo che alteri la vascolarizzazione dell'ovaio.

Sintomi e segni

I sintomi del climaterio possono essere inesistenti o gravi. Le vampate di calore (vampate) e la sudorazione, secondarie all'instabilità vasomotoria, interessano il 75% delle donne. La maggior parte ha vampate per > 1 anno e il 25-50% per > 5 anni. La donna si sente accaldata in misura minore o maggiore e può sudare, a volte anche abbondantemente. La cute, specialmente quella della testa e del collo, diventa rossa e calda. La vampata, che può durare da 30 secondi a 5 minuti, può essere seguita da brividi. I sintomi vasomotori delle vampate coincidono con l'inizio dei picchi di LH, anche se non tutti gli aumenti dell'LH si associano a vampate, suggerendo che il controllo ipotalamico del rilascio pulsato dell'LH è indipendente da quello delle vampate. Questa indipendenza è confermata dal verificarsi delle vampate anche nelle donne che hanno avuto un'insufficienza ipofisaria e non secernono LH né FSH.

I sintomi psicologici ed emotivi, inclusi l'affaticamento, l'irritabilità, l'insonnia, l'incapacità a concentrarsi, la depressione, la perdita di memoria, la cefalea, l'ansia e il nervosismo, possono essere correlati alla deprivazione degli estrogeni e allo stress dovuto al passare degli anni e al cambiamento dei ruoli. L'interruzione del sonno, dovuta alle vampate ricorrenti, contribuisce ad aumentare l'affaticamento e l'irritabilità. Si possono verificare vertigini intermittenti, parestesie, palpitazioni e tachicardia. Sono comuni anche la nausea, la stipsi, la diarrea, le artralgie, le mialgie, il senso di freddo alle mani e ai piedi e l'aumento del peso.

L'importante riduzione nella produzione di estrogeni causa dei profondi cambiamenti a livello della parte inferiore dell'apparato genitale; p. es., la mucosa vaginale e la cute vulvare diventano più sottili, la normale flora batterica si modifica e le piccole labbra, il clitoride, l'utero e le ovaie diminuiscono di dimensioni. L'infiammazione della mucosa vaginale (vaginite atrofica) può conferire alla mucosa un aspetto a fragola e una pollachiuria con tenesmo urinario, secchezza vaginale e dispareunia. Le donne tendono a perdere il tono dei muscoli pelvici e a sviluppare un'incontinenza urinaria, cistiti e vaginiti. La riduzione della libido è un disturbo frequente.

La malattia cardiovascolare, incluso l'ictus, diventa prevalente dopo la menopausa. La terapia estrogenica sostitutiva deve essere presa in considerazione perché le donne che la assumono hanno una riduzione del 50% del rischio di cardiopatia.

L'osteoporosi è un altro dei principali fattori di rischio per la salute correlato alla menopausa (v. Cap. 57). Sono a maggior rischio le donne magre (con ossa piccole) e bianche, le forti bevitrici di bevande alcoliche, le fumatrici, le donne che assumono corticosteroidi, quelle che assumono la levotiroxina e quelle che fanno una vita sedentaria. La massa ossea si riduce, in media, dell'1-2%/ anno dopo la menopausa; la perdita più rapida si verifica durante i primi 2 anni di deficit estrogenico. Circa il 25% delle donne in post-menopausa ha una grave osteoporosi e il 50% delle donne che non assumono estrogeni subirà una frattura ossea nel corso della vita.

Diagnosi e terapia

La menopausa è, in genere, ben riconoscibile. Nelle pazienti più giovani la diagnosi è sostenuta dall'aumento dei livelli sierici di FSH. Devono essere escluse le malattie endocrine, come le malattie della tiroide e il diabete mellito.

Il colloquio con la paziente circa le cause fisiologiche della menopausa e le preoccupazioni, le paure e gli stress relativi a questa fase della vita, è importante. Quando predominano i sintomi psicologici, è indicata la psicoterapia e può essere appropriato l'uso degli antidepressivi e dei tranquillanti minori.

La terapia estrogenica sostitutiva allevia le vampate e gli altri sintomi e riduce il rischio di osteoporosi e di cardiopatia. Tuttavia, nelle donne che hanno l'utero, una terapia estrogenica non bilanciata aumenta il rischio di neoplasia dell'endometrio (che è quasi sempre annunciata da un sanguinamento vaginale, fornendo, quindi, l'opportunità del trattamento chirurgico in quasi tutti i casi, v. Cap. 241). Per le donne con l'utero, il trattamento appropriato è rappresentato dalla terapia combinata con estrogeni e progestinici, che riduce questo rischio. Alle donne che sono state sottoposte a isterectomia possono essere somministrati gli estrogeni da soli perché non c'è più il rischio di sviluppare un cancro dell'endometrio. La dose degli estrogeni è aumentata o diminuita sulla base dei sintomi. Ci sono delle evidenze che correlano l'uso degli estrogeni con il cancro della mammella, ma non sono conclusive. La maggior parte delle evidenze indica che se gli estrogeni aumentano il rischio di cancro della mammella, lo fanno in un piccolo gruppo non definito di donne. Le basse dosi sono le più sicure. Il medico deve parlare dei rischi e dei benefici della terapia con la paziente e se la terapia viene scelta, un esame obiettivo completo, una mammografia e un test di Papanicolaou devono essere eseguiti prima di iniziarla. Il controllo nel tempo, con esami obiettivi regolari e mammografie annuali, è necessario indipendentemente dal fatto che venga utilizzata una terapia ormonale sostitutiva.

L'uso di estrogeni per via orale o vaginale può far regredire l'atrofia vaginale sintomatica, la vaginite, l'atrofia delle basse vie urinarie (specialmente dell'uretra e del trigono della vescica), la pollachiuria, la disuria e talvolta l'incontinenza.

Gli estrogeni sono di solito somministrati in modo continuativo. Sono assunti oralmente una volta al giorno, ogni giorno del mese (estrogeni equini coniugati, 0,3-1,25 mg/die, estradiolo micronizzato, 0,05-2 mg/die, estropipato, 0,625-2,5 mg/die o estrogeni esterificati, 0,3-2,5 mg/die) o possono essere somministrati per via transdermica (estradiolo transdermico, 0,0375-0,1 mg). La dose viene aumentata sulla base dei sintomi. Se la paziente ha l'utero, un progestinico (p. es., il medrossiprogesterone acetato, 2,5 mg o il noretindrone acetato 2,5-5 mg PO) viene somministrato con gli estrogeni ogni giorno. In commercio è disponibile una compressa di estrogeni equini coniugati combinati con il medrossiprogesterone, per una terapia ciclica o continua.

Un sanguinamento irregolare si può verificare durante il primo anno della terapia continua, ma alla fine scompare. Durante il primo anno di terapia è indicata una biopsia endometriale se si verifica un sanguinamento importante e irregolare; il sanguinamento che continua dopo un anno richiede una biopsia, ma la biopsia ha uno scarso significato nelle donne altrimenti asintomatiche. Un orifizio cervicale ristretto o stenotico può precludere l'esecuzione di una biopsia endometriale. In tali casi, può essere d'aiuto l'ecografia; se lo spessore endometriale è  5 mm, la probabilità di un'iperplasia o di un cancro è bassa.

In alternativa, gli estrogeni possono essere somministrati ogni giorno e il progestinico somministrato solo in alcuni giorni del ciclo (medrossiprogesterone acetato, 5 mg per 14 gg/mese, 10 mg per 10-12 gg/mese o 2,5 mg dal giorno 1 al giorno 25). Il sanguinamento si deve verificare solo durante il periodo di sospensione. La paziente che non può tollerare il sanguinamento irregolare durante la fase di correzione della terapia continua, può essere una candidata per la terapia ciclica, anche se uno dei suoi svantaggi è rappresentato da un sanguinamento da deprivazione regolare e mensile.

I modulatori dei recettori selettivi degli estrogeni potranno prima o poi essere usati per trattare le vampate, proteggere le ossa e possibilmente il cuore e ridurre il rischio di un cancro della mammella. Sebbene descritti come "estrogeni leggeri", questi farmaci (p. es., il raloxifene) agiscono come gli estrogeni in alcune donne e come anti-estrogeni (simili al tamoxifene) in altre. Indicati per la prevenzione dell'osteoporosi, possono ridurre il colesterolo totale e inibire la crescita del tessuto mammario. A causa degli sconosciuti effetti sugli altri tessuti (p. es., il cervello), questi farmaci sono i più appropriati per le donne che hanno una storia di cancro della mammella o per quelle che non possono prendere o non prenderanno estrogeni. Il raloxifene può peggiorare le vampate.

Gli estrogeni topici (p. es., estrogeni coniugati o equini o la crema di estradiolo) possono essere usati per le modificazioni atrofiche della vagina e per la dispareunia sia che la paziente assuma o meno degli estrogeni orali; 1 dose applicata ogni notte per 14 gg, poi 1-2 dosi ogni notte per 1 mese, seguita da 1-2 dosi 2 o 3 volte/sett. inverte le modificazioni atrofiche e mantiene un sano epitelio vaginale corneificato. Gli estrogeni sono prontamente assorbiti in circolo dalla mucosa vaginale e possono causare dei sanguinamenti nelle donne che hanno l'utero. Se queste donne usano per un lungo periodo degli estrogeni topici, deve essere associato un progestinico. Gli estrogeni iniettabili sono raramente indicati; dopo l'intervento, un cerotto transdermico può essere applicato prima che siano tollerati i farmaci somministrati per via orale.

Le controindicazioni alla terapia estrogenica includono una storia di neoplasia estrogeno-dipendente dell'endometrio (solo gli stati avanzati) o della mammella, ricorrenti tromboflebiti o tromboembolie, un sanguinamento uterino da causa non diagnosticata e la presenza o la storia di una grave epatopatia. Le controindicazioni relative includono una storia di tromboflebite e di intolleranza alla terapia estrogenica.

Quando gli estrogeni sono controindicati, il trattamento per ridurre i fastidi legati alle vampate include la clonidina transdermica, 0,1 mg o i progestinici (p. es., il medrossiprogesterone acetato, 10 mg/die PO o depot, 150 mg/mese IM, il megestrolo acetato, 10-20 mg/die PO). Gli ipnotici-sedativi possono essere provati, ma la paziente deve essere avvertita della potenziale assuefazione.

  
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  • CORP-1045510-0000-MSD-W-06/2014
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