Manuale Merck > Ginecologia e ostetricia

18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

237. DOLORE PELVICO

Sommario:

Introduzione
Diagnosi
Terapia
DOLORE PELVICO CICLICO
DOLORE PELVICO NON CICLICO


Il dolore pelvico è un sintomo comune. Può originare in organi pelvici o extrapelvici o può essere secondario a una malattia sistemica. A volte non viene trovata alcuna causa.

Il dolore pelvico può essere dovuto a un'emergenza chirurgica (p. es., la torsione di una cisti ovarica, una gravidanza ectopica, la rottura di un ascesso tubo-ovarico, un'appendicite, una perforazione intestinale). Il dolore pelvico cronico (che dura  6 mesi) può richiedere un intervento chirurgico e può essere debilitante.

Diagnosi

Stabilire se il dolore è ciclico o non ciclico può essere d'aiuto nell'accertarne la causa. Tuttavia, i disturbi che causano un dolore ciclico occasionalmente causano un dolore non ciclico e viceversa.

Anamnesi: un'anamnesi completa, che includa il tipo, la localizzazione, l'irradiazione, lo stato (stabile o d'intensità crescente o decrescente) e l'inizio (le circostanze e la repentinità) del dolore, può aiutare a identificare la causa (v. Tab. 237-1). La paziente deve essere interrogata su qualunque fattore che aumenti o allevi il dolore e se il dolore è correlato alle mestruazioni, al movimento, alla minzione, alla defecazione, all'attività sessuale, al sonno o al mangiare.

L'anamnesi deve includere i pregressi interventi chirurgici e gli episodi di malattia infiammatoria della pelvi. La paziente deve essere interrogata circa il precedente trattamento del dolore e circa la sua efficacia. Deve essere raccolta una dettagliata anamnesi mestruale (che includa l'età del menarca, la regolarità dei cicli e la loro lunghezza, la durata delle mestruazioni e la quantità del sangue perduto). Si deve accertare se il dolore è iniziato con il menarca o se è relativamente nuovo.

Esame obiettivo: l'esame obiettivo generale può essere utile dal punto di vista diagnostico; p. es., un'alterata postura e le difficoltà alla deambulazione suggeriscono una causa muscolo- scheletrica.

L'addome è esaminato per la dolorabilità o per la presenza di masse. Se viene identificata una zona dolorabile, si deve chiedere alla paziente se il dolore è lo stesso del disturbo primitivo.

Esame pelvico: l'esame dell'introito vaginale include l'esame colturale di un campione ottenuto con un tampone di cotone per identificare agenti (p. es., Candida sp) responsabili delle sindromi del dolore vulvare, inclusa la vestibolite vulvare, una causa di dispareunia. Un esame digitale sequenziale per via vaginale della vescica, dell'uretra, della cervice, dei fornici, del retto e dei muscoli elevatori può aiutare a differenziare il dolore pelvico da un dolore dei muscoli dell'addome inferiore. Il dolore vescicale e uretrale, associato a disturbi come la cistite interstiziale, può essere evocato quando viene palpata la parete anteriore della vagina. Lo spasmo dei muscoli elevatori è presente se il dolore è avvertito quando sono palpati i muscoli elevatori dietro la parete posteriore della vagina. La valutazione della dolorabilità al movimento della cervice, del dolore nei fornici vaginali e della dolorabilità annessiale può aiutare a differenziare la malattia infiammatoria della pelvi o l'endometriosi dalle aderenze.

Durante l'esame bimanuale sono valutate le dimensioni dell'utero, la sua dolorabilità e mobilità. Un utero marcatamente ingrandito e voluminoso suggerisce la presenza di fibromi; un utero moderatamente ingrandito, pastoso e simmetrico suggerisce la presenza di un'adenomiosi. La fissità dell'utero può indicare la presenza di aderenze o di un'endometriosi. Una nodularità utero-sacrale (confermata dall'esame rettale) suggerisce la presenza di un'endometriosi. L'esplorazione rettale deve sempre essere eseguita e le feci devono essere esaminate per la presenza del sangue occulto.

Procedure speciali: i test di laboratorio sono di valore limitato nella valutazione delle pazienti con dolore pelvico. Deve essere eseguito un test di gravidanza sul siero o sulle urine. Nelle pazienti con sanguinamenti, la misurazione dell'Hb o dell'Htc identifica la presenza di uno stato anemico. La misurazione della VES o della proteina C-reattiva può aiutare a identificare un processo infiammatorio o infettivo.

L'ecografia può essere d'aiuto se l'esame fisico è difficile (p. es., se la paziente ha dolore) o se si sospetta una massa annessiale. Tuttavia, risultati ecografici inconcludenti possono confondere ulteriormente la diagnosi, causando il ricorso a test addizionali e/o a un intervento chirurgico non necessario.

La laparoscopia diagnostica è appropriata se la paziente ha un dolore importante e la diagnosi non è chiara, se una patologia è sospettata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo o se la paziente non risponde o risponde scarsamente alla terapia medica (p. es., i contraccettivi orali, i FANS). La laparoscopia può confermare la diagnosi e fornire la documentazione istologica. Può confermare anche la presenza di un'anomalia anatomica della pelvi o degli organi addominali.

Terapia

Il trattamento deve essere mirato, se possibile, alla causa specifica del dolore. Tuttavia, il trattamento sintomatico con i FANS è spesso la sola possibilità. Le pazienti che hanno una scarsa o parziale risposta a un FANS possono rispondere bene a un altro. L'ipnosi aiuta ad alleviare il dolore pelvico dovuto a cause funzionali non suscettibili di trattamento chirurgico.

L'asportazione dei nervi utero-sacrali è riservata alle pazienti con un dolore pelvico centrale o una dismenorrea che non rispondono alla terapia medica. Le complicanze a lungo termine sono sconosciute. La neurectomia presacrale è riservata alle pazienti con dolore pelvico centrale, dismenorrea, dispareunia profonda o dolore sacrale che non rispondono alla terapia conservativa.

L'isterectomia è riservata alle pazienti con dolore pelvico cronico che non risponde al trattamento medico o chirurgico conservativo. Le pazienti senza malattia pelvica conosciuta devono essere informate che il dolore può permanere o anche peggiorare dopo l'isterectomia.

Il blocco dei nervi o la loro sezione possono essere di aiuto nelle neoplasie inoperabili, ma sono di scarsa utilità se sono presenti delle metastasi. Il blocco nervoso può essere eseguito, dopo gli esami, anche in alcune donne con sindromi dolorose croniche gravi di origine sconosciuta.

DOLORE PELVICO CICLICO

Il dolore pelvico ciclico si verifica nel 30-50% delle donne in età riproduttiva; è grave abbastanza da interferire con le normali attività nel 10-15% dei casi. Il dolore ciclico può suggerire una causa pelvica, ma non tutti i dolori che si verificano durante il ciclo mestruale hanno un'origine pelvica. Può essere dovuto a disturbi che interessano altri organi addominali, a disturbi psicosomatici o a disturbi muscolo-scheletrici.

La sindrome premestruale (SPM) può causare un senso di peso pelvico o un senso di pressione e dolore al dorso, che si verifica 7-10 gg prima e scompare dopo l'inizio delle mestruazioni (v. Cap. 235).

Il dolore intermestruale (importante dolore a metà del ciclo dovuto all'ovulazione) si verifica frequentemente. La rottura del follicolo e la conseguente irritazione del peritoneo (da parte del fluido e/o sangue proveniente dal follicolo rotto) può causare il dolore. Il dolore, sebbene talvolta grave, si risolve spontaneamente. Le pazienti devono essere monitorate e devono assumere dei FANS.

La dismenorrea (dolore correlato al ciclo mestruale) può essere primaria o secondaria (v. Cap. 235). La maggior parte delle donne ha una dismenorrea primaria in un qualche momento nel corso della vita. Il dolore è crampiforme o trafittivo ed è presente nei primi giorni del periodo mestruale. Può irradiarsi al dorso, alle cosce o profondamente nella pelvi. Occasionalmente, si verificano nausea o vomito. La dismenorrea secondaria può essere dovuta all'endometriosi o a una stenosi cervicale o, se associata con un flusso mestruale abbondante, alla presenza di fibromi (v. Cap. 240), di un'adenomiosi o di grossi polipi endometriali. L'uso degli agonisti per il rilascio delle gonadotropine al fine di arrestare la dismenorrea secondaria associata con la SPM può essere d'aiuto per la diagnosi, ma il suo uso a lungo termine (> 6 mesi) richiede cautela e la somministrazione contemporanea di estrogeni esogeni. L'associazione di antidepressivi allevia il dolore attraverso un blocco nervoso periferico e una stimolazione centrale.

L'endometriosi può causare un dolore lieve o grave, probabilmente per l'irritazione delle fibre dolorose peritoneali (v. Cap. 239). Nelle sue fasi precoci, l'endometriosi causa un dolore ciclico, che inizia diversi giorni prima delle mestruazioni e continua nei primi giorni del ciclo. Tuttavia, quando il disturbo diventa cronico, il dolore si verifica, di solito, in momenti diversi non correlati alle mestruazioni.

DOLORE PELVICO NON CICLICO

Di origine pelvica: un improvviso, importante dolore pelvico associato a una massa pelvica indica un grave disordine sottostante. Un utero incarcerato può causare un dolore pelvico acuto nelle fasi precoci della gravidanza ed è, di solito, associato con la retroversione e con aderenze pelviche. Anche la crescita improvvisa o la degenerazione acuta di un mioma uterino possono causare un dolore acuto.

Una gravidanza ectopica si manifesta con un dolore pelvico acuto, irregolarità mestruali e una massa annessiale (v. Cap. 252).

Le cisti e le masse ovariche sono frequentemente asintomatiche, ma possono causare un senso di pressione, dolore o pesantezza. Un improvviso dolore acuto può indicare la rottura, la torsione annessiale o l'emorragia. L'emorragia in una cisti o la filtrazione nella pelvi è molto comune e produce un dolore importante. La rottura di una cisti dermoide può causare una grave peritonite chimica. Nel caso della torsione di una cisti ovarica, il peduncolo può essere detorto se sembra vitale. Una vena ovarica trombizzata dopo una torsione prolungata richiede l'asportazione dell'ovaio interessato per prevenire una successiva tromboembolia.

La malattia infiammatoria acuta della pelvi (salpingite, endometrite) è, di solito, bilaterale ed è associata a un grave dolore addominale basso e a una dolorabilità al movimento della cervice (v. Cap. 238). Di solito, accompagnano il dolore la febbre, la leucocitosi e una secrezione cervicale mucopurulenta. La nausea e il vomito sono poco frequenti. L'ascesso tubo-ovarico è una complicanza tardiva e la sua rottura può causare una temporanea riduzione del dolore, che è però seguita da un improvviso, grave e incessante dolore e da un deterioramento delle condizioni generali che richiedono il trattamento chirurgico.

La sindrome da congestione pelvica si manifesta con un dolore che insorge 7-10 giorni prima delle mestruazioni. Il dolore è più grave quando la donna è seduta o sta in piedi ed è alleviato dalla posizione supina. Si pensa che questa sindrome sia causata dalla congestione vascolare o dalla varicosità delle vene pelviche. È spesso associata a un dolore localizzato nella parte inferiore del dorso, nelle gambe, alla dispareunia e, meno frequentemente, a sintomi simili a quelli della SPM, quali la stanchezza, la labilità dell'umore, la cefalea e la distensione addominale. All'esame obiettivo, l'utero è, di solito, dolorabile e il dolore è uguale a quello provato durante il rapporto sessuale. Solitamente, risponde ai FANS.

La retroversione dell'utero è una rara causa di dolore pelvico. I sintomi includono il senso di pressione pelvica e il dolore al dorso. Il tentativo coronato da successo con un pessario predice la buona risposta alla chirurgia. Possono essere eseguite in base al desiderio della paziente di avere dei bambini, un'isterectomia vaginale o la sospensione dell'utero.

Le aderenze dovute a un precedente intervento o a un'infezione pelvica possono causare dolore. Le pazienti devono essere avvertite del fatto che la rimozione delle aderenze (adesiolisi) può peggiorare il dolore e che anche se l'intervento ha successo, le aderenze possono riformarsi e causare ulteriore dolore.

La dispareunia da penetrazione profonda (v. Cap. 243) senza anomalie intrinseche è frequente. Istruire il partner a ridurre la profondità della penetrazione durante il rapporto sessuale può essere di aiuto.

La neoplasia pelvica è una rara causa di dolore pelvico (v. Cap. 241).

La vulvodinia (dolore vulvare) è un dolore senza una causa apparente. La cicatrice di un'episiotomia ne può essere responsabile. Deve essere esclusa la vestibolite e devono essere prese in considerazione le cause psicogene.

Di origine extrapelvica: il dolore può essere riferito dagli organi extrapelvici alla pelvi.

Il dolore pelvico può essere dovuto a problemi GI in oltre il 60% dei casi. Poiché l'intestino e gli organi pelvici condividono l'innervazione viscerale, il dolore ai quadranti addominali inferiori di origine GI è spesso confuso con quello di origine pelvica. La peritonite dovuta a un'infezione pelvica è di difficile distinzione da quella dovuta a un'appendicite.

Il rapporto del dolore con i pasti o con la defecazione indicano la presenza di un problema GI. L'alternarsi della stipsi e della diarrea, l'attenuazione del dolore dopo la defecazione, l'improvvisa necessità di defecare dopo un pasto o il peggioramento del dolore con lo stress indicano una sindrome dell'intestino irritabile o del colon spastico. La dispareunia può essere legata alla sindrome dell'intestino irritabile. Feci dure e rare, con dolore durante o dopo l'evacuazione, un senso di pienezza rettale o una sensazione di evacuazione incompleta indicano una stipsi cronica. Un dolore ricorrente nel quadrante inferiore di sinistra con febbre, specialmente in una donna > 40 anni, indica una diverticolite. La malattia infiammatoria dell'intestino, indicata da una dolorabilità del retto e il cancro sono poco frequenti, ma devono essere esclusi. Le emergenze chirurgiche, come l'appendicite, di solito, si manifestano più acutamente, ma devono essere prese in considerazione.

Se il dolore non aumenta, è indicata un'ulteriore ricerca delle cause, prima di iniziare il trattamento. L'ecografia durante l'episodio può rivelare una calcolosi della colecisti o dei calcoli ureterali. In pazienti selezionate, sono appropriati una sigmoidoscopia, una colonscopia o un clisma opaco.

I sintomi tipici dei problemi delle vie urinarie includono la pollachiuria, la disuria, il bruciore, la febbre, i brividi, l'ematuria e il dolore a tipo colica ureterale. A volte, l'unico reperto è una dolorabilità sovrapubica o in corrispondenza dell'area del trigono. L'analisi delle urine, la cistouretroscopia e gli studi urodinamici sono utili per la diagnosi. Difficoltà a urinare dopo il coito indicano la sindrome uretrale (disuria e pollachiuria senza batteriuria), con o senza un'uretrite cronica. Questa sindrome può richiedere una dilatazione uretrale. Una volta che i sintomi sono migliorati, la donna deve urinare regolarmente dopo il coito per ridurre il rischio di recidiva.

Il dolore che si irradia in basso alle gambe o che è peggiorato dal movimento indica la presenza di un problema muscolo-scheletrico. Anche una postura errata, un'andatura anormale, una scoliosi, lo stare in piedi su di un solo lato, una lordosi lombare marcata, una discrepanza nella lunghezza degli arti inferiori, un pregresso intervento chirurgico con una diagnosi di pelvi normale o una storia di un trauma basso del dorso indicano una causa muscolo-scheletrica.

Il rilassamento pelvico sintomatico (cistocele, rettocele o prolasso uterino) o i tumori pelvici possono causare sintomi da compressione, senso di peso pelvico o una sensazione di "organi che protrudono dalla vagina."

La lombalgia, un disturbo frequente, è causato, più spesso, da una errata postura, dalla mancanza di esercizio, dal trauma o da una malattia scheletrica (p. es., osteoporosi, rottura di un disco intervertebrale, osteoartrite, tumore osseo) che da un disordine ginecologico.

La diastasi della sinfisi pubica è una rara causa di dolore pelvico, più frequentemente secondaria a una gravidanza. Una storia di dolore pubico che insorge durante la deambulazione e il dolore alla pressione dell'osso pubico durante l'esame obiettivo dell'addome o durante l'esame della pelvi, permettono la diagnosi. La paziente è trattata con il riposo e, se non sta allattando, con dei FANS. Il disordine può impiegare fino a 6 mesi per risolversi.

I punti dolorosi della parete addominale possono causare dolore pelvico e possono essere identificati all'esame dell'addome sui margini laterali del muscolo retto. Nei punti dolorosi si può iniettare un anestetico locale ( 10 ml di bupivacaina allo 0,25%), con la completa risoluzione del dolore. Se i punti dolorosi non vengono anestetizzati direttamente, l'iniezione può essere meno efficace, ma può comunque ridurre la dolorabilità, rilasciare lo spasmo muscolare e diminuire il dolore alla palpazione del muscolo retto. La fisioterapia, i FANS, i miorilassanti e l'applicazione del calore sono utili associazioni al trattamento.

Gli esami di laboratorio sono necessari per escludere le cause organiche del dolore. Il disordine da somatizzazione è un frequente disturbo psicogeno nelle pazienti con dolore pelvico cronico (v. Cap. 186). I problemi emotivi si possono manifestare come disturbi fisici. Spesso la paziente ha molti disturbi per i quali non può essere identificata alcuna causa organica. In questi casi è raccomandata la consulenza psichiatrica.

Le vittime di un abuso fisico o sessuale nell'adolescenza o nell'età adulta possono lamentare un dolore pelvico cronico. Queste pazienti sono ad alto rischio per altri disturbi psicologici o psichiatrici. Il colloquio deve essere comprensivo, ma deve essere chiesto alla paziente se è mai stata toccata da qualcuno contro la propria volontà, da bambina o da adulta. L'invio per una consulenza e per partecipare a un gruppo di supporto psicologico può essere d'aiuto.

  
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