Manuale Merck > Ginecologia e ostetricia

18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

238. INFIAMMAZIONI E INFEZIONI GINECOLOGICHE

MALATTIE DEL TRATTO GENITALE INFERIORE

Infezioni e altri disturbi infiammatori che interessano la mucosa vaginale e, talvolta, la vulva, e che, di solito, causano delle perdite vaginali.

Sommario:

Introduzione
Diagnosi
Terapia


Quando si cerca di stabilire l'eziologia dei sintomi vaginali o vulvari, si deve tentare di prendere in considerazione l'età della paziente.

Nelle neonate, una perdita vulvovaginale, mucoide e sterile può essere secondaria agli estrogeni materni trasferiti prima della nascita; le perdite scompaiono 2 sett. circa dopo la nascita. Questa privazione estrogenica può causare anche un modesto sanguinamento.

Nelle bambine, la vulvite è più frequentemente dovuta all'infezione da Escherichia coli; gli streptococchi, gli stafilococchi e le specie della Candida sono cause meno frequenti. Occasionalmente, le infezioni possono essere dovute agli elminti. Se la Neisseria gonorrhoeae è presente nella coltura, l'abuso sessuale è confermato. I prodotti chimici contenuti nei bagnoschiuma o nei saponi possono provocare un'irritazione. Se sono presenti delle perdite vaginali, soprattutto se miste a sangue, si deve escludere la presenza di un corpo estraneo. La scarsa igiene e il toccarsi con le dita, una pratica comune tra le bambine di 2-6 anni, contribuiscono all'infezione. Una normale perdita fisiologica si può presentare o può aumentare quando la bambina si avvicina al menarca perché la aumenta la produzione di estrogeni.

Nelle donne in età riproduttiva, una normale perdita fisiologica può essere scambiata per il segno di un'infezione. La perdita è, di solito, lattescente o mucoide, originando dalla cervice o dalla vagina come un trasudato epiteliale. Il Lactobacillus e il Corynebacterium sono, di solito, presenti. La colonizzazione della vagina da parte del Lactobacillus mantiene il pH normale (3,8-4,2), prevenendo l'eccessiva crescita di batteri e lieviti. Il sangue mestruale, alcune infezioni o lo sperma rendono spesso il pH vaginale alcalino.

Gli spray o i profumi per l'igiene intima, gli assorbenti esterni, i saponi da bucato, le candeggine, gli ammorbidenti, i coloranti dei tessuti, le fibre sintetiche, le sostanze che si aggiungono all'acqua del bagno e la carta igienica possono causare un'ipersensibilità vulvare. La biancheria intima stretta, che impedisce la traspirazione, così come la scarsa igiene, possono favorire la crescita di miceti e di batteri. Occasionalmente, l'intolleranza verso gli spermicidi, i lubrificanti, le creme vaginali o il lattice dei diaframmi o dei profilattici può causare un'irritazione che può essere confusa con un'infezione. Inoltre, le frequenti lavande con sostanze irritanti (p. es., povidone-iodio) possono causare un'eccessiva crescita di patogeni vaginali e, quindi, un'infezione.

Nell'età feconda, la vulvite è, in genere, secondaria a delle infezioni vaginali, mentre nelle donne in età premenarcale e postmenopausale le vulviti sono, frequentemente, isolate. La diagnosi differenziale per la vulvite include le anomalie epiteliali, i tumori le vulviti allergiche o le dermatiti.

Dopo la menopausa (che si verifica naturalmente o è dovuta all'annessiectomia, all'irradiazione della pelvi o alla chemioterapia), il deficit di estrogeni causa una riduzione di spessore della mucosa vaginale. Di conseguenza, questa è più vulnerabile al trauma e all'infezione. Occasionalmente, l'assottigliamento della mucosa causa un'irritazione senza infezione (vaginite atrofica, v. Tab. 238-1). Le perdite sono scarse e alcaline. Le infezioni da Candida, si verificano raramente nelle donne non diabetiche in post-menopausa a meno che non stiano assumendo una terapia ormonale sostitutiva. Tuttavia, le infezioni dovute alla Candida glabrata sono frequenti nelle donne che assumono una terapia ormonale sostitutiva o il tamoxifene. La vaginosi batterica è meno frequente, a eccezione delle donne confinate a letto (p. es., quelle nelle case di riposo). Anche i corpi estranei, come i pessari vaginali dimenticati, possono causare delle perdite.

Diagnosi

Deve essere raccolta un'anamnesi completa (inclusi i sintomi e il colore, la consistenza, l'odore e la durata delle perdite) e deve essere eseguito un esame obiettivo completo. Bisogna chiedere alla paziente se la secrezione è in rapporto con le mestruazioni; se è ricorrente; come ha risposto a un precedente trattamento; se si associano prurito vulvare, bruciore, dolore o se sono presenti delle lesioni; e che cosa la preoccupa di più. Deve essere raccolta anche l'anamnesi sessuale (uso di contraccettivi e storie di malattie trasmesse per via sessuale [Sexually Transmitted Diseases, STD]) e si devono porre domande circa la presenza di secrezioni uretrali, del prurito, di un'irritazione postcoitale e di un'infezione vaginale e su eventuali lesioni peniene e sul trattamento delle infezioni del partner. Sono pertinenti le domande su quali prodotti di igiene intima usa, se ha recentemente cambiato i detersivi per il bucato e se c'è qualcun altro tra i conviventi che lamenta prurito genitale.

Dopo l'esame obiettivo generale deve essere eseguito un esame della pelvi iniziando dalla vulva. L'arrossamento, l'edema, le escoriazioni e le lesioni anomale indicano la necessità di un'ulteriore valutazione. Le lesioni vulvari sospette devono essere bioptizzate. Poiché il test al blu di toluidina (che aiuta a scegliere il punto dove eseguire la biopsia) ha un'elevata incidenza di risultati falsi positivi e falsi negativi, è stato quasi completamente sostituito dalla colposcopia delle aree affette. Il medico deve ricercare la presenza di linfonodi ingrossati, eseguire un esame colturale delle ulcere alla ricerca di virus e annotare eventuali secrezioni dall'uretra o dalle ghiandole del Bartolini.

Le bambine devono essere controllate per la presenza di corpi estranei e di ossiuri. Se è presente una secrezione, può essere ottenuto un campione per l'esame colturale dalla forchetta vulvare.

Terapia

Le ragazze in età prepuberale devono essere educate circa l'igiene perineale (p. es., pulirsi da davanti a dietro dopo la defecazione e la minzione). Per il trattamento delle bambine affette da un'infestazione da ossiuri, v. Cap. 265. Per le bambine con aderenze labiali (che sono rare), una crema vaginale a base di estrogeni applicata giornalmente per 7-10 gg, di solito, separa le labbra. I corpi estranei devono essere rimossi, se necessario, usando un anestetico.

Le perdite fisiologiche sono fastidiose perché sporcano gli indumenti e per la sensazione di bagnato, ma a meno che non siano presenti prurito, irritazione o cattivo odore, sono indicate le sole rassicurazioni senza alcun trattamento. Le lavande occasionali con acqua tiepida possono ridurre le secrezioni e le perdite, dando sollievo. Le lavande frequenti devono essere scoraggiate, perché possono associarsi a una malattia pelvica infiammatoria. Anche un gel con acido propionico può alleviare i sintomi.

Per le vulviti acute, deve essere eliminata la causa; devono essere adottate delle misure per ridurre l'irritazione (p. es., portare larghi indumenti di cotone non assorbenti che permettono la circolazione dell'aria; tenere pulita la vulva). Devono essere evitati i saponi. L'uso intermittente di impacchi di ghiaccio o di semicupi tiepidi con o senza bicarbonato di sodio può ridurre l'irritazione e il prurito. I corticosteroidi per uso topico riducono il prurito e sono indicati quando non c'è infezione. Gli antiistaminici orali riducono il prurito e causano sonnolenza, aiutando il paziente a dormire. La xilocaina al 2% in gel determina un'anestesia e il sollievo dal prurito.

Le pazienti in post-menopausa affette da una vaginite atrofica sono trattate con gli estrogeni. Gli estrogeni coniugati, 0,625 mg, l'estradiolo micronizzato, 1 mg o gli estrogeni esterificati, 0,625 mg, usati giornalmente, causano la regressione dell'atrofia. Le donne che hanno l'utero devono essere trattate con il medrossiprogesterone acetato, megestrolo acetato o progesterone micronizzato con estrogeni per prevenire l'iperplasia endometriale. Le pazienti che non vogliono prendere estrogeni per via orale o che hanno bisogno di un trattamento addizionale possono usare una crema vaginale, 1 g ogni giorno o a giorni alterni per 1 mese, poi ridotta a due volte alla settimana.

La scarsa igiene può causare una infiammazione vulvare cronica. Le pazienti che sono incontinenti o allettate migliorano con una maggiore pulizia. Le malattie croniche della cute, come la psoriasi e la tinea versicolor, possono interessare la vulva e devono essere trattate in modo appropriato.

  
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