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Manuale MSD > Ginecologia e ostetricia

18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

238. INFIAMMAZIONI E INFEZIONI GINECOLOGICHE

INFEZIONI DEL TRATTO GENITALE SUPERIORE

MALATTIA INFIAMMATORIA DELLA PELVI

Infezione del tratto genitale femminile superiore, che include l'endometrite (infezione della cavità uterina), la salpingite (infezione delle tube di Falloppio), la cervicite mucopurulenta (infezione della cervice) e l'ooforite (infezione delle ovaie).

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Complicanze
Diagnosi
Terapia

La malattia infiammatoria della pelvi (Pelvic Inflammatory Disease, PID) è una delle cause principali di morbilità ginecologica, quali l'infertilità, la gravidanza ectopica e il dolore pelvico cronico. La diagnosi e il trattamento devono essere solleciti per evitare queste sequele.

La PID si verifica comunemente nelle donne < 35 anni. È raro che si verifichi prima del menarca, dopo la menopausa o durante la gravidanza. I fattori di rischio per la PID acuta includono i numerosi partner sessuali, una precedente PID, l'uso di un IUD, la presenza di una vaginosi batterica o di una STD, la nulliparità e una recente procedura invasiva a carico dell'utero (p. es., un aborto). I contraccettivi orali riducono il rischio di sviluppare una PID acuta.

La PID è causata da microrganismi trasmessi durante il rapporto sessuale, le procedure invasive, l'aborto o il parto. L'infezione è, di solito, multifattoriale, coinvolgendo organismi aerobi e anaerobi.

La N. gonorrhoeae è la causa più frequente di PID e può causare anche una sepsi, una poliartrite migrante, un'endocardite, un'infezione anale e un'uretrite; quest'ultima può essere asintomatica nelle donne (v. Gonorrea nel Cap. 164). La trasmissione maschio-femmina è più frequente della trasmissione femmina-maschio. I fattori di rischio sono rappresentati dalla giovane età, dalla razza diversa dalla bianca, dal basso stato socioeconomico e i dai partner sessuali multipli o nuovi.

La C. trachomatis ha 15 sierotipi, che causano uno spettro di infezioni che vanno dall'infezione della ghiandola del Bartolini alla congiuntivite e alle infezioni orofaringee. Infetta il 5% delle donne non gravide. La metà delle donne con un'infezione da Chlamydia è asintomatica e ha una cervice che sembra normale. I fattori di rischio sono simili a quelli della N. gonorrhoeae. La più frequente infezione clinica dovuta alla C. trachomatis è la cervicite. La N. gonorrhoeae e la C. trachomatis producono reperti fisici simili.

Sintomi e segni

La paziente si presenta con dolore ai quadranti inferiori dell'addome, febbre, perdite vaginali e/o un anomalo sanguinamento uterino. I sintomi si verificano frequentemente durante o dopo le mestruazioni. L'irritazione peritoneale produce un marcato dolore addominale con o senza dolore al rilascio della palpazione (l'addome deve essere palpato gentilmente per evitare la rottura dell'ascesso, v. oltre).

Cervicite: la cervice è iperemica e sanguina facilmente (quando toccata con una spatola o con un bastoncino di cotone). La perdita mucopurulenta è verde-giallastra e contiene > 10 GB polimorfonucleati per campo con immersione a olio (usando la colorazione di Gram).

Salpingite acuta: inizia, in genere, poco dopo le mestruazioni. Il dolore, localizzato ai quadranti inferiori dell'addome, diventa progressivamente più grave con la comparsa di una contrattura di difesa, dolorabilità di rimbalzo e ai movimenti del collo dell'utero. L'interessamento è, in genere, bilaterale. La nausea e il vomito si verificano durante le gravi infezioni. Nelle fasi precoci, i segni addominali acuti sono spesso assenti. La peristalsi è presente a meno che non si sia sviluppata una peritonite con un ileo paralitico. Sono frequenti la febbre, la leucocitosi e le perdite cervicali mucopurulente; il sanguinamento irregolare e la vaginosi batterica spesso accompagnano l'infezione pelvica.

L'infezione pelvica dovuta alla N. gonorrhoeae è, di solito, più acuta e più tipica di quella dovuta alla C. trachomatis; l'inizio è rapido e causa un dolore pelvico che insorge subito dopo l'inizio delle mestruazioni. Anche se il dolore è spesso localizzato a un solo lato, entrambe le tube sono probabilmente infette. L'infezione produce un abbondante essudato che porta all'agglutinazione, alla formazione di aderenze e all'occlusione tubarica. Si può verificare una peritonite con dolore ai quadranti addominali superiori e la formazione di aderenze.

La C. trachomatis causa dei sintomi che spesso sembrano lievi, ma che causano danni maggiori di quelli prodotti alla lunga dalla N. gonorrhoeae. La Chlamydia può rimanere nella mucosa tubarica per molti mesi prima che compaiano le manifestazioni cliniche della malattia acuta.

Salpingite cronica: l'infezione acuta non trattata o trattata in modo inadeguato può causare una salpingite cronica, con la formazione di lesioni cicatriziali nelle tube e di possibili aderenze. Il dolore pelvico cronico, le irregolarità mestruali e l'infertilità rappresentano le sequele a lungo termine.

Complicanze

L'ascesso tubo-ovarico si sviluppa in circa il 15% delle donne affette da una salpingite. Può accompagnare un'infezione acuta o cronica e può richiedere un'ospedalizzazione prolungata e talvolta il drenaggio chirurgico percutaneo. La rottura dell'ascesso rappresenta un'emergenza chirurgica, che si manifesta repentinamente con l'aggravamento del dolore ai quadranti addominali inferiori e la comparsa di nausea, vomito, i segni della peritonite generalizzata e dello shock settico (v. Cap. 156). Può essere presente anche un piosalpinge, in cui una o entrambe le tube di Falloppio sono piene di pus. Il liquido può essere sterile, ma con predominanza di GB. L'idrosalpinge (ostruzione della fimbria e distensione della tuba da parte di liquido non purulento) si sviluppa se il trattamento è tardivo o incompleto. La conseguente distruzione della mucosa causa l'infertilità. L'idrosalpinge è, di solito, asintomatica, ma può causare una compressione pelvica, un dolore pelvico cronico o una dispareunia.

La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis può essere una complicanza della salpingite gonococcica o da Chlamydia. È caratterizzata da un dolore localizzato al quadrante superiore di destra in associazione a una salpingite acuta, che indica la presenza di una periepatite. Può essere sospettata una colecistite acuta, ma i sintomi e i segni di una PID sono presenti o si sviluppano rapidamente.

Diagnosi

I criteri clinici più importanti sono la dolorabilità nei quadranti addominali inferiori, la dolorabilità annessiale unilaterale o bilaterale e la dolorabilità al movimento della cervice. I criteri minori includono una temperatura buccale > 38,3°C (> 100,9°F), delle perdite cervicali o vaginali anomale, una VES elevata, una proteina C-reattiva elevata e la documentazione di laboratorio dell'infezione cervicale dovuta alla N. gonorrhoeae o alla C. trachomatis; la VES e la proteina C-reattiva sono elevate in molti disturbi e non sono quindi specifiche per la PID. Tutti e tre i criteri maggiori e almeno uno dei criteri minori devono essere presenti per porre diagnosi di PID. La leucocitosi è tipica. Si può eseguire un'ecografia pelvica quando la paziente non può essere visitata in modo adeguato a causa della dolorabilità o del dolore, quando può essere presente una massa pelvica o quando non si verifica alcuna risposta alla terapia antibiotica per 48-72 h. La laparoscopia deve essere eseguita se la diagnosi è dubbia o se la paziente non migliora rapidamente con la terapia medica.

In tutte le pazienti devono essere eseguiti l'esame colturale cervicale o la ricerca degli antigeni con sonde di DNA per la N. gonorrhoeae o la C. trachomatis, l'emocromo con una conta differenziale dei GB e un test di gravidanza. L'infezione cervicale dovuta alla N. gonorrhoeae può essere diagnosticata con la colorazione di Gram che mostra i diplococchi gram - intracellulari. Può essere utile per la diagnosi anche la biopsia endometriale con l'esame colturale per gli aerobi e gli anaerobi. Le diagnosi differenziali includono la gravidanza ectopica, l'appendicite acuta, l'endometriosi, la rottura sintomatica dell'ovaio, le neoplasie ovariche e i fibromi uterini.

Terapia

Gli obiettivi terapeutici includono la completa risoluzione dell'infezione e la prevenzione dell'infertilità e della gravidanza ectopica. A questo scopo, l'immediato e vigoroso trattamento con la terapia antibiotica deve essere iniziato appena si conoscono i risultati degli esami colturali (v. Tab. 238-3). Le tradizionali indicazioni per il trattamento con il ricovero includono la nulliparità o la bassa parità, i sintomi gravi (p. es., una febbre importante, una leucocitosi, il dolore), una gravidanza sospetta e una tumefazione palpata all'esame della pelvi; in questi casi, la terapia EV deve continuare fino a quando la paziente è afebbrile da 24 h. Il drenaggio percutaneo o transvaginale dell'ascesso tubo-ovarico può essere eseguito sotto guida ecografica.

Per le infezioni non complicate dovute alla N. gonorrhoeae, le opzioni includono il ceftriaxone, 125 mg IM, il cefixime, 400 mg PO, o la ciprofloxacina, 500 mg PO. Poiché la C. trachomatis spesso accompagna la N. gonorrhoeae, si può anche usare la doxicillina, 100 mg PO bid per 7 gg. L'azitromicina, 1 g PO in una singola dose o l'ofloxacina, 300 mg bid per 7 gg sono ugualmente efficaci. Gli esami per la C. trachomatis non devono essere ripetuti alla fine della terapia. Devono essere trattati anche i partner delle pazienti affette da un'infezione.

  
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  • CORP-1045510-0000-MSD-W-06/2014
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