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Manuale MSD > Ginecologia e ostetricia

18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

240. FIBROMI UTERINI

(Leiomiomi; miomi; fibromiomi)

Tumori uterini benigni di origine muscolare liscia.

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi e trattamento

I fibromi uterini sono le più frequenti neoplasie pelviche, verificandosi in un 1/4 delle donne bianche e in 1/2 quelle nere.

Nell'utero, le sedi più frequenti sono quelle sottomucosa, intramurale e sottosierosa. A volte, i fibromi si localizzano nel legamento largo (intralegamentosi) o nelle tube uterine; il 5% interessa la cervice. I fibromi sono, di solito, multipli. Alcuni sono peduncolati. I fibromi sono monoclonali, originando probabilmente da una singola cellula muscolare liscia. Avendo dei recettori per gli estrogeni, tendono ad aumentare di dimensioni durante il corso della vita riproduttiva e regrediscono dopo la menopausa.

La degenerazione inizia con la riduzione della vascolarizzazione ed è descritta come ialina, mixomatosa, calcifica, cistica, grassa, rossa (di solito solo durante la gravidanza) o necrotica. Sebbene le pazienti siano spesso preoccupate della presenza di una degenerazione neoplastica, la trasformazione sarcomatosa è estremamente rara.

Sintomi e segni

I fibromi sono spesso asintomatici, ma possono provocare una menorragia, una menometrorragia, importanti compressione e dolore (per la crescita, la degenerazione, l'emorragia o la torsione di un fibroma peduncolato), disturbi urinari o intestinali (p. es., pollachiuria o tenesmo vescicale, stipsi), aborti ricorrenti e infertilità. La degenerazione o la crescita di un fibroma causa un dolore acuto che può diventare cronico con il perdurare della degenerazione. I fibromi, di solito, non interferiscono con la possibilità di avere una gravidanza; tuttavia, possono complicare la gravidanza, causando prematuramente delle contrazioni o il travaglio o una malpresentazione e possono anche obbligare al parto cesareo.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi è fatta all'esame obiettivo della pelvi e può essere confermata dall'ecografia, dalla TC o dalla RMN. Un esame della pelvi viene poi ripetuto dopo 4-6 mesi per accertare la velocità di crescita del fibroma. Per i fibromi stabili, è sufficiente un controllo annuale.

Per le pazienti asintomatiche, non è richiesto alcun trattamento. Per le pazienti con sintomi, le opzioni mediche, che prevedono la soppressione della secrezione estrogenica per arrestare il sanguinamento, non sono ottimali e sono, comunque, limitate. La terapia preoperatoria con l'ormone per il rilascio delle gonadotropine (GnRH) è utile per il trattamento dell'anemia prima dell'intervento chirurgico. La menorragia o la menometrorragia devono essere trattate prima che l'intervento venga preso in considerazione (v. Sanguinamenti uterini anomali nel Cap. 235).

I progestinici esogeni possono sopprimere, in parte, la stimolazione estrogenica della crescita del fibroma uterino. Il medrossiprogesterone acetato, 5-10 mg/die PO o il megestrolo acetato, 10-20 mg/die PO, somministrati per 10-14 gg durante ogni ciclo mestruale, possono limitare i sanguinamenti importanti già dopo uno o due cicli. In alternativa, la terapia orale può essere somministrata continuativamente (ogni giorno del mese); può causare una riduzione del sanguinamento globale, ma spesso provoca dei sanguinamenti irregolari o delle perdite ematiche, che la paziente accetta meglio se ne è stata informata prima dell'inizio della terapia. Il medrossiprogesterone acetato depot, 150 mg IM q 3 mesi, controlla il sanguinamento come la terapia orale continua, ma fornisce anche una contraccezione. Prima della somministrazione IM, i progestinici devono essere provati per via orale in modo da assicurarsi che la paziente possa tollerarne gli effetti collaterali (p. es., l'aumento di peso, la depressione, il sanguinamento irregolare).

Il danazolo, un agonista androgenico, può sopprimere la crescita del fibroma, ma ha un'elevata incidenza di effetti collaterali (p. es., aumento di peso, acne, irsutismo, edema, perdita dei capelli, abbassamento della tonalità della voce, vampate, sudorazione, secchezza vaginale) ed è perciò meno gradito dalla paziente.

Gli agonisti dell'GnRH somministrati per iniezione IM, sottocutanea o per spray nasale sono più utili quando usati preoperatoriamente per ridurre il volume del fibroma e dell'utero. In genere, questi farmaci non devono essere usati per il trattamento continuativo perché è frequente una crescita di rebound fino alle dimensioni pre-trattamento entro 6 mesi, spesso con un aumento del sanguinamento e del dolore. La terapia a lungo termine con l'GnRH è associata anche a una rapida perdita di tessuto osseo ed è perciò sconsigliata. Complessivamente, le donne < 35 anni recuperano la massa ossea dopo l'interruzione della terapia con GnRH, ma lo stesso non succede nelle donne  35 anni. La contemporanea somministrazione di estrogeni è in studio per accertare se il suo uso prolungato possa prevenire la perdita di tessuto osseo.

Le opzioni chirurgiche sono la miomectomia e l'isterectomia; entrambi sono degli interventi maggiori. La chirurgia è, di solito, riservata alle donne che hanno una massa pelvica in rapida crescita, un sanguinamento uterino ricorrente che non risponde al trattamento medico, un dolore o una compressione persistenti o intollerabili o dei disturbi urinari o intestinali. La miomectomia può essere utile nelle donne che hanno aborti ricorrenti o sono infertili e che vogliono avere una gravidanza quando nessun'altra causa di infertilità viene identificata. Le indicazioni per l'isterectomia sono le stesse della miomectomia, ma l'isterectomia è eseguita solo se la donna non vuole più avere delle gravidanze. La miomectomia multipla può essere molto più difficile dell'isterectomia. Quando i fibromi vengono rimossi, può rimanere solo una piccola quantità di miometrio sano, rendendo impossibile la ricomposizione di un utero normale. La scelta della paziente è importante, ma deve essere basata su informazioni complete circa le anticipate difficoltà e sequele della miomectomia rispetto all'isterectomia.

  
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  • CORP-1187907-0000-MSD-W-07/2018
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