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Manuale MSD > Ginecologia e ostetricia

18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

250.GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO

FATTORI DI RISCHIO

Età materna: le madri di  15 anni hanno un rischio maggiore di avere una preeclampsia e un'eclampsia e di partorire neonati con basso peso alla nascita o con deficit nutrizionali. Quelle  35 anni hanno un rischio maggiore di sviluppare un'ipertensione cronica o indotta dalla gravidanza, un diabete gestazionale, miomi uterini e una distocia. Il rischio di anomalie cromosomiche fetali aumenta dallo 0,9% all'età di 35 anni al 7,8% all'età di 43 anni (v. Tab. 247-1); alle pazienti con più di 35 anni deve essere proposto il prelievo dei villi coriali o l'amniocentesi per l'analisi cromosomica (v. Cap. 247).

Peso materno: le donne che pesano < 45 kg prima della gravidanza hanno un rischio più alto di partorire dei neonati piccoli per l'epoca gestazionale (Small for Gestational Age, SGA) (v. Cap. 260). Se a questo iniziale peso inadeguato si aggiunge un insufficiente aumento di peso (< 7 kg), durante la gravidanza, l'incidenza di neonati SGA raggiunge il 30%. All'opposto, l'obesità materna è un fattore di rischio per la macrosomia fetale, il diabete gestazionale e l'ipertensione.

Altezza materna: per le donne < 150 cm, il rischio di sproporzione feto-pelvica, di parto pre-termine e di ritardo di crescita intrauterino è aumentato.

Aborto abituale: il rischio di aborto ricorrente dopo tre consecutive interruzioni spontanee precoci di gravidanza è di circa il 35%. Le donne che hanno aborti ricorrenti hanno buone probabilità che si verifichi una morte intrauterina durante il 2o trimestre e la parte iniziale del 3o trimestre e un travaglio pre-termine. Le traslocazioni cromosomiche bilanciate nei genitori, le anomalie uterine e cervicali, le infezioni, le malattie del tessuto connettivo e le anomalie ormonali devono essere escluse prima di tentare una nuova gravidanza.

Precedente nascita di feti morti o precedenti decessi neonatali: un'anamnesi di morte perinatale indica la possibilità di anomalie citogenetiche fetali o dei genitori, di diabete materno, di una patologia cronica nefrovascolare, di ipertensione, di una malattia del connettivo o dell'abuso di droga. Gli anticorpi anticardiolipina e/o il lupus anticoagulante possono essere aumentati nelle donne con decessi perinatali ricorrenti. L'uso dell'aspirina per il trattamento di una patologia simil-lupoide ha dato risultati incerti per quanto riguarda il decesso perinatale.

Precedenti nascite premature o di neonati SGA: più alto è il numero delle precedenti nascite pre-termine e maggiore è il rischio di un parto pre-termine nella gravidanza in corso. Una donna con un solo precedente ostetrico terminato con la nascita di un neonato < 1500 g, ha una probabilità del 50% di avere un parto pre-termine nella gravidanza successiva. Una donna che ha avuto un figlio SGA deve essere studiata per escludere la presenza di ipertensione, di nefropatie, di un insufficiente incremento ponderale, di infezioni, del fumo di sigaretta o dell'abuso di alcol o droghe.

Precedenti neonati macrosomi: un parto precedente di un neonato macrosomia (> 4500 kg) suggerisce un diabete materno. Se questa diagnosi viene sospettata, la paziente deve essere studiata alla 10a, 20a e 28a sett. di gravidanza con un test da carico eseguito 1 ora dopo l'assunzione di 50 g di glucoso; livelli anomali di glicemia devono essere verificati con un classico test da carico eseguito nelle 3 ore successive.

Multiparità: le donne che hanno avuto 5 o più gravidanze, hanno un rischio aumentato di ipocinesia uterina durante il travaglio e di emorragie nel post-partum, secondarie all'atonia uterina. Le pluripare possono avere anche un travaglio precipitoso, con un aumentato rischio di emorragie e di embolie di liquido amniotico. La placenta previa è più frequente nelle pazienti pluripare.

Precedenti preeclampsia ed eclampsia: un'anamnesi positiva per queste complicanze aumenta il rischio di ipertensione in una successiva gravidanza, particolarmente se la paziente ha un'identificabile vasculopatia cronica di base.

Precedenti neonati con disordini genetici o anomalie congenite: devono essere proposti dei test (p. es., l'ecografia, il prelievo dei villi coriali, l'amniocentesi, l'analisi del DNA) per determinare la presenza di anomalie congenite che hanno probabilità di recidivare.

Anamnesi familiare di una condizione genetica: un'anamnesi familiare positiva per un ritardo mentale o per patologie familiari aumenta il rischio dello stesso disordine nel neonato. È familiare anche la tendenza ad avere una gravidanza gemellare.

Precedenti lesioni alla nascita: se la donna ha una storia di un parto difficile o ha avuto neonati che hanno richiesto un trattamento intensivo, una distocia di spalla o qualora si sia verificato un travaglio prolungato, può avere un aumentato rischio di un parto operativo nelle gravidanze successive.

Anomalie del tratto genitale: un utero setto o bicorne può causare un aborto o un parto prematuro. Un'isteroscopia o un'isterosalpingografia possono essere indicate per fare la diagnosi di queste condizioni e possono essere utili per confermare l'incompetenza cervicale, che può essere documentata anche da una serie di ecografie della cervice durante il 1o trimestre.

Fibromi uterini (leiomiomi): queste lesioni sono più frequenti nelle donne anziane e possono essere associate a un aumentato rischio di travaglio pre-termine, di distocia, di presentazione fetale anomala, di placenta previa e di aborto abituale. Una degenerazione rossa (infarcimento del leiomioma) si può verificare, causando un addome acuto. L'isteroscopia o l'isterosalpingografia possono essere indicate per fare la diagnosi dei leiomiomi. La diagnosi differenziale include la torsione o la rottura di un annesso e l'appendicite. Il trattamento della degenerazione rossa consiste nella somministrazione di liquidi, nel riposo e nella remissione del dolore.

Isoimmunizzazione: il più comune tipo di sensibilizzazione è quella all'antigene Rh0 (D) (v. Eritroblastosi fetale nel Cap. 252 e Anemie emolitiche del neonato nel Cap. 260). Se una donna ha avuto un neonato con una significativa malattia emolitica, deve essere accertato il gruppo sanguigno di entrambi i genitori e la donna deve essere esaminata, appena possibile, per la presenza di anticorpi per i gruppi sanguigni. Ci sono chiari ed efficaci protocolli per il trattamento della gravidanza nella donne non sensibilizzate che sono Rh negative e nelle donne con anticorpi atipici.

Ipertensione: l'ipertensione è indiscutibilmente associata a un aumentato rischio di morbilità e mortalità materna e fetale. Gli effetti comuni sono le complicanze cerebrali, cardiache e renali nella madre; la morte intrauterina del feto; il distacco placentare; e, nel feto, il ritardo di crescita intrauterino e l'ipossia dovuta alla sovrapposta ipertensione indotta dalla gravidanza (v. Cap. 251).

Infezioni cervicali e vaginali: durante la gravidanza, queste infezioni possono causare un travaglio pre-termine o una rottura prematura delle membrane. Gli agenti responsabili includono gli streptococchi di gruppo B, la Chlamydia trachomatis e le specie di Mycoplasma, di Ureaplasma e gli organismi associati alla vaginosi batterica (v. Cap. 238). L'appropriata terapia antibiotica può prevenire la rottura prematura delle membrane e può arrestare un travaglio pre-termine.

Pielonefrite: in tutte le donne gravide deve essere effettuata, precocemente nel corso della gravidanza, un'urinocoltura su un campione prelevato al mitto intermedio. L'urinocoltura deve essere ripetuta se si manifestano i sintomi. Le pazienti con una significativa batteriuria devono essere trattate con antibiotici per ridurre al minimo il rischio di pielonefrite, che è associato al parto pre-termine e alla rottura prematura delle membrane. Un'urinocoltura di controllo deve essere eseguita per verificare la risposta alla terapia.

Febbre: una temperatura > 39,5°C nel 1o trimestre è associata all'aborto e a un aumentato rischio di anomalie del SNC. Una temperatura simile nella gravidanza avanzata è associata al travaglio pre-termine se la causa della febbre è una pielonefrite o un'infezione del liquido amniotico.

Problemi chirurgici acuti: un intervento chirurgico eseguito in urgenza, in corso di gravidanza, è associato al rischio di parto prematuro. Dal momento che è difficile diagnosticare una patologia specifica (p. es., un'appendicite, una colecistite, un'ostruzione intestinale) per le variazioni fisiologiche della gravidanza, spesso l'affezione è in fase più avanzata quando viene posta la diagnosi di certezza, aumentando il rischio di morbilità e di mortalità materna.

Esposizione a teratogeni: le infezioni che possono essere teratogene includono l'herpes simplex, l'epatite virale, la parotite, la rosolia, la varicella, la sifilide, la toxoplasmosi e le infezioni causate da virus coxsackie e citomegalovirus (v. Malattie infettive nel Cap. 251). Molti farmaci, inclusi l'alcol, la fenitoina, gli antagonisti dell'acido folico, il litio, la streptomicina, le tetracicline, la talidomide e il warfarin, sono teratogeni (v. Farmaci in gravidanza, nel Cap. 249). Ma di particolare importanza è l'effetto del fumo di sigaretta, dell'assunzione di alcol e dell'abuso di sostanze stupefacenti. Un'anamnesi dettagliata sull'uso di farmaci e sull'esposizione a malattie infettive deve essere raccolta il più presto possibile.

Il fumo di sigaretta è probabilmente la forma di dipendenza più comune tra le donne gravide negli USA. Nonostante la sempre maggiore pubblicità sui rischi del fumo per la salute, la percentuale globale di donne che fumano e delle forti fumatrici è aumentata nel corso degli ultimi 20 anni. Il numero delle ragazze adolescenti che fumano è sostanzialmente aumentato e supera quello dei ragazzi adolescenti. Sebbene fumare sia dannoso sia per il feto che per la madre, solo il 20% circa delle fumatrici che iniziano una gravidanza smette di fumare. L'effetto del fumo osservato con maggiore frequenza è la riduzione del peso alla nascita. Il peso medio alla nascita dei neonati le cui madri fumano durante la gravidanza è di 180 g inferiore a quello dei neonati le cui madri non fumano. Questo effetto è direttamente correlato all'entità del fumo e sembra essere più accentuato nelle fumatrici di vecchia data, che hanno una maggiore probabilità di partorire neonati che hanno un peso e una lunghezza inferiori. Le gestanti che fumano hanno una maggiore incidenza di distacco placentare, di placenta previa, di aborto spontaneo, di nascite di feti morti, di nascite pre-termine, di rottura prematura delle membrane e di amnionite. L'anencefalia, i difetti cardiaci congeniti e le schisi orofacciali sono più frequenti nei neonati delle fumatrici che in quelli delle non fumatrici. Vari studi hanno riportato che il fumo materno è associato con la SIDS e vi sono prove che mostrano come i figli di madri fumatrici presentino deficit lievi, ma misurabili, nell'accrescimento fisico, nello sviluppo intellettivo e nel comportamento. Si pensa che questi effetti siano mediati dal monossido di carbonio, che può causare un'ipossia cronica tissutale, e dalla nicotina, che stimola il rilascio delle catecolamine che causano la vasocostrizione utero-placentare. L'effetto del fumo passivo sui bambini è aggiuntivo.

L'alcol è il principale teratogeno conosciuto. L'alcol assunto durante la gravidanza, può produrre un ampio spettro di difetti, che vanno dall'aborto spontaneo a gravi effetti sul comportamento in assenza di anomalie fisiche. Il rischio di aborto spontaneo aumenta quasi del doppio, particolarmente in caso di un forte consumo (> 3 bicchieri/die). La riduzione del peso alla nascita è l'indicatore più attendibile dell'esposizione prenatale all'alcol, con un peso medio di questi neonati alla nascita di circa 2000 g (4,4 lb); il peso medio alla nascita per tutti i neonati a termine è di circa 3300 g (7,3 lb).

L'incidenza della sindrome feto-alcolica, una delle più importanti conseguenze dell'assunzione di alcol in gravidanza, è di circa 2,2 ogni 1000 nati vivi. Questa sindrome comprende un ritardo di sviluppo intra- ed extrauterino, delle anomalie facciali (p. es., fessure palpebrali più corte) delle contratture articolari; dei difetti cardiovascolari e delle disfunzioni del SNC comprendenti la microcefalia, il ritardo mentale di vario grado e l'anomalo sviluppo neurocomportamentale. La sindrome è una riconosciuta causa principale di ritardo mentale; la sua incidenza è superiore a quella della sindrome di Down e alla paralisi cerebrale. In generale, l'entità del ritardo mentale è correlata positivamente con la gravità della dismorfogenesi. La microcefalia, un reperto frequente, è probabilmente il risultato della riduzione globale della crescita del cervello. Si può verificare una mortalità perinatale o il neonato può non crescere. Il volume critico dell'alcol ingerito che produce questa sindrome non è conosciuto. In uno studio, l'incidenza delle alterazioni non è aumentata fino all'assunzione di > 45 ml/ die di alcol (3 bicchierini/die) (v. anche Sindrome feto-alcolica in Problemi metabolici nel neonato nel Cap. 260).

La dipendenza da farmaci e droghe durante la gravidanza include la dipendenza cronica dall'eroina e la sperimentazione di una varietà di farmaci stimolanti, sedativi e modificatori del tono dell'umore, che produce una complessa sindrome di abuso polifarmacologico. L'ultima è più frequente tra gli adolescenti. L'uso della cocaina e dei suoi derivati (p. es., il crack) è diventato endemico negli ultimi anni, diffondendosi tra tutte le classi sociali. Si stima che circa il 25% degli adulti abbia usato marijuana o cocaina almeno una volta ed è stato riportato che > 5 milioni di persone negli USA sono consumatori abituali di cocaina, molti dei quali sono donne in età fertile.

Le irregolarità mestruali, che rendono difficile stabilire la data dell'ultima mestruazione, si verificano nel 60-90% delle donne con dipendenza da eroina, ma queste irregolarità non sono specifiche; piuttosto, sono correlate a fattori associati quali la malnutrizione, l'epatite, le infezioni pelviche e gli stress dovuti all'ambiente sociale, economico ed emozionale instabile nel quale vive la donna. L'uso di amfetamine, di diazepam e di cocaina ha uno scarso effetto sul ciclo mestruale e non interferisce con il concepimento. Numerose gravidanze sono associate con l'uso concomitante di droghe.

La cromatografia a strato sottile è un metodo pratico, economico e sensibile per individuare nelle urine droghe come l'eroina, la morfina, le amfetamine, i barbiturici, la codeina, la cocaina, il metadone, il metaqualone e le fenotiazine. Le leggi dello stato circa l'uso consentito delle droghe sono variabili. Una volta accertata una tossicodipendenza, ne devono essere valutati gli effetti sulla madre e sul feto. Per esempio, i consumatori di droghe EV hanno un rischio aumentato di avere un'anemia, una batteriemia, un'endocardite, una cellulite, un'epatite acuta e cronica, una flebite, una polmonite, il tetano, le malattie veneree e l'AIDS. Circa il 75% dei bambini che hanno l'AIDS nasce da donne che sviluppano la malattia per l'uso di droghe EV o per la trasmissione eterosessuale. Questi bambini sono a rischio di sviluppare un'epatite, altre malattie veneree e la sepsi; inoltre, sono più frequenti il ritardo di crescita intrauterino e la prematurità.

Circa il 14% di tutte le donne gravide consuma marijuana. Dal momento che il D-9 tetraidrocannabinolo (il principale costituente attivo della marijuana) può attraversare la placenta, esiste il rischio potenziale di un danno del concepito. Tuttavia, pochi studi sull'uomo hanno osservato un aumento del rischio di anomalie congenite, di ritardo di crescita o di effetti sullo sviluppo neurocomportamentale post-natale derivante dall'uso della marijuana (v. anche Dipendenza da cannabis [Marijuana] nel Cap. 195).

L'abuso di cocaina durante la gravidanza è associato a vari problemi materni e fetali. La cocaina, uno stimolante del SNC, ha effetti sia anestetici locali che vasocostrittori (v. Dipendenza da cocaina nel Cap. 195). Nella placenta umana isolata, la cocaina causa un'intensa vasocostrizione, potenziando la risposta pressoria indotta dalla bradichinina. Questa osservazione indica che la cocaina riduce significativamente il flusso ematico al feto, con conseguenti periodi di ipossia. Inoltre, può essere aumentata l'esposizione del feto ad altre sostanze chimiche, normalmente innocue, ma rese pericolose dalla successiva vasodilatazione di rimbalzo. Molte delle donne che usano la cocaina usano altri farmaci; quindi il feto può essere esposto a molti farmaci, con un aggravamento dei problemi. Nelle donne che usano cocaina per tutta la durata della gravidanza, è stata riportata una frequenza di parto pre-termine del 31%, di ritardo di crescita intrauterino del 19% e di distacco placentare del 15%. L'incidenza degli aborti spontanei e delle nascite di feti morti è aumentata. Nelle donne che interrompono l'assunzione di cocaina dopo il primo trimestre, l'incidenza di parto pre-termine e di distacco placentare è comunque aumentata, ma lo sviluppo fetale sembra normale. Se una donna gravida è affetta da un'ipertensione acuta non proteinurica e presenta i segni di un distacco placentare o la nascita inspiegata di un feto morto, le sue urine devono essere esaminate alla ricerca della cocaina.

Nei casi in cui la cocaina è stata usata regolarmente durante la gravidanza, sono state riportate numerose anomalie fetali, come le malformazioni del SNC e GU; molte sono state correlate alla compromissione circolatoria. Particolarmente importanti sono quindi i difetti scheletrici e le atresie isolate nei neonati. Inoltre, i neonati di queste madri interagiscono meno con gli altri e hanno dei disturbi neurocomportamentali esemplificati dall'iperreattività, dai tremori e dai significativi deficit di apprendimento che possono durare fino all'età di 4 o 5 anni.

Sanguinamento del 3o trimestre: le cause più comuni del sanguinamento del 3o trimestre sono la placenta previa, il distacco placentare e le patologie del tratto genitale inferiore. Tutte le pazienti che sanguinano nel corso del 3o trimestre devono essere considerate a rischio e necessitano di una valutazione completa, comprendente un'ecografia, un'esame dell'area cervicale e un test di Papanicolaou.

Polidramnios (idramnios) e oligoidramnios: il polidramnios può causare una grave dispnea nella madre e un parto pre-termine. È associato a un diabete materno non controllato, a delle anomalie fetali (p. es., l'atresia dell'esofago, l'anencefalia, la spina bifida), alle gravidanze multiple e all'isoimmunizzazione. In circa la metà dei casi la causa è sconosciuta. L'oligoidramnios è associato ad anomalie congenite del tratto urinario del feto, a un grave ritardo di crescita intrauterino e alla morte fetale. La sindrome di Potter, caratterizzata da una marcata ipoplasia dei polmoni e da anomalie di superficie da compressione, è frequentemente associata.

Parto pre-termine: le malformazioni uterine, l'incontinenza cervicale, i pregressi interventi chirurgici sull'utero, lo stress materno, le gravidanze multiple e il sanguinamento prima del parto sono tutti associati a un travaglio pre-termine. Le infezioni materne (polmonite, batteriuria asintomatica, appendicite) possono anch'esse causare un travaglio pre-termine. Circa il 30% delle pazienti che vanno incontro a un parto pre-termine, presenta un'amnionite con membrane intatte; il ruolo della terapia antibiotica in queste pazienti non è chiaro.

Gravidanze multiple: l'incidenza del parto pre-termine, delle malformazioni fetali e delle complicanze del travaglio e del parto aumenta in tutte le forme di gravidanza multipla.

Gravidanza prolungata: l'incidenza della mortalità neonatale e delle morti intrauterine nelle gravidanze prolungate (che durano > 42 sett.) triplica. Il nonstress test e un profilo biofisico ottenuto con l'ecografia possono identificare il feto a rischio.

  
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  • CORP-1045510-0000-MSD-W-06/2014
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