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Manuale MSD > Ginecologia e ostetricia

18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

251.GRAVIDANZA COMPLICATA DALLA MALATTIA

MALATTIE AUTOIMMUNI

Le malattie autoimmuni sono 5 volte più frequenti nelle donne e tendono a raggiungere un picco di incidenza nel corso della vita riproduttiva. Quindi, si verificano frequentemente anche nelle donne gravide.

Il lupus eritematoso sistemico (LES) può esordire durante la gravidanza o, se già presente, può peggiorare (v. Cap. 50). Se la malattia è attiva al momento del concepimento, la remissione durante la gravidanza è poco probabile. Il suo decorso durante una particolare gravidanza non può essere previsto sulla base dell'andamento nelle gravidanze precedenti o della durata della remissione. Il periodo in cui è più probabile la riacutizzazione è l'immediato periodo post-partum. La preesistenza di coinvolgimenti renale o cardiaco significativi è associata a una maggiore morbilità e a un maggior rischio di morte per la madre. Le donne in cui la diagnosi di LES è successivamente confermata, spesso hanno una storia di aborti abituali, di morti intrauterine nel 2o trimestre, di un ritardo di crescita intrauterino e di un parto pre-termine. Una nefrite diffusa, l'ipertensione o la presenza di anticorpi antifosfolipidi circolanti sono associate con un ulteriore aumento della mortalità perinatale.

Il trattamento di prima scelta è costituito dal prednisone; gli immunosoppressori sono riservati ai casi refrattari. La profilassi con corticosteroidi prima del parto riduce l'incidenza delle riacutizzazioni post-partum.

Il neonato può avere dei test positivi per gli anticorpi antinucleo e può mostrare una trombocitopenia, un'anemia emolitica o una leucopenia. Queste stimmate sierologiche del LES sono transitorie e sono dovute all'immunizzazione passiva dovuta alle IgG che attraversano la placenta. Il blocco cardiaco congenito può essere dovuto all'interruzione del sistema di conduzione settale da parte di un anticorpo diretto contro le ribonucleoproteine tissutali.

L'anticorpo anticardiolipina (lupus anticoagulante), presente in circa il 5-15% delle pazienti, è associato a un aumento significativo del rischio di aborto, di morte intrauterina e di malattia tromboembolica nella madre (v. Disordini della coagulazione da anticoagulanti circolanti nel Cap. 131). I corticosteroidi ad alte dosi (p. es., prednisone 50 mg/die) e l'aspirina a basse dosi (80 mg/die), che agiscono sulla sintesi piastrinica di trombossano, possono annullare l'effetto del lupus anticoagulante.

L'artrite reumatoide può iniziare durante la gravidanza (v. anche Cap. 50) ed è particolarmente probabile che s sviluppi nel periodo post-partum. Il suo decorso generalmente migliora durante la gravidanza, forse in risposta agli aumentati livelli circolanti di cortisolo libero. Il feto non viene coinvolto specificamente, ma il parto può essere difficoltoso se sono interessati il rachide lombare o le anche della madre.

La miastenia grave ha un decorso variabile durante la gravidanza (v. anche Cap. 183). Frequenti episodi di miastenia acuta possono richiedere un aumento delle dosi dei farmaci anticolinesterasici (p. es., la neostigmina). I segni colinergici di sovradosaggio (p. es., il dolore addominale, la diarrea, il vomito) si possono manifestare e può essere necessaria la somministrazione di atropina. In alcune pazienti la miastenia diviene resistente alla normale terapia e sono necessari i corticosteroidi o gli immunosoppressori per controllare i sintomi. Durante il travaglio, queste pazienti possono avere bisogno di una ventilazione assistita; sono estremamente sensibili ai sedativi, agli analgesici, ai narcotici e al solfato di magnesio. Poiché le IgG attraversano la placenta, la miastenia si verifica nel 20% dei neonati e anche più frequentemente se la madre non è stata sottoposta a timectomia.

La porpora trombocitopenica idiopatica (PTI), di solito inizia prima dei 30 anni ed è 3 volte più frequente nelle donne (v. anche Cap. 133). La PTI in gravidanza tende a essere più grave ed è associata a un'aumentata morbilità materna. Di particolare importanza è il passaggio al feto degli anticorpi antipiastrine, che causa una trombocitopenia fetale e neonatale. C'è il rischio di un'emorragia intracranica fetale durante il travaglio e durante il parto, con un aumento della mortalità neonatale e della morbilità a lungo termine. L'interessamento fetale non può essere previsto sulla base del livello degli anticorpi antipiastrine nel plasma materno (misurazione diretta o indiretta) e non è correlato all'assenza di una trombocitopenia materna in seguito a una terapia corticosteroidea o a una precedente splenectomia. Il prelievo di sangue dal cordone ombelicale può permettere l'identificazione dei feti affetti e l'esecuzione di un parto cesareo per prevenire un sanguinamento intracranico. Di solito, i feti non affetti possono nascere per via vaginale.

I corticosteroidi riducono il livello di IgG e producono una remissione transitoria nella maggior parte delle pazienti con PTI, ma determinano un miglioramento duraturo solo nel 50% dei casi. L'immunosoppressione e la plasmaferesi riducono ulteriormente il titolo delle IgG, causando un aumento della conta piastrinica. Un'infusione di alte dosi di IgG esogene produce un aumento nella conta piastrinica di breve durata ma significativo, rendendo possibile la programmazione dell'induzione del travaglio e del parto per via vaginale. Le trasfusioni di piastrine sono indicate solo quando il parto cesareo è richiesto per motivi ostetrici e la conta piastrinica materna è < 50000 ml. Raramente, per casi clinici refrattari, è necessaria la splenectomia; questa va preferibilmente eseguita nel 2o trimestre, quando determina una remissione duratura in circa l'80% delle pazienti.

  
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  • CORP-1187907-0000-MSD-W-07/2018
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