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Manuale MSD > Ginecologia e ostetricia

18. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

251.GRAVIDANZA COMPLICATA DALLA MALATTIA

TUMORI MALIGNI

(V. anche Cap. 241).

I tumori maligni di ogni tipo sono in genere trattati come se la paziente non fosse gravida. Qualunque decisione circa l'aborto deve coinvolgere la madre. I tumori a carico dell'addome, del polmone e delle estremità sono rari in corso di gravidanza e devono essere trattati come di norma. Il tumore della mammella può essere mascherato dall'ingorgo mammario che si verifica in corso di gravidanza e che rende difficile riconoscere la presenza di una nuova tumefazione. Comunque, ogni massa, solida o cistica, a carico della mammella deve essere esaminata e il trattamento non deve essere ritardato. I tumori maligni dell'addome inferiore, con esclusione di quelli dell'apparato genitale, devono essere trattati come se la donna non fosse gravida. Comunque, nel caso dei tumori del retto, può essere necessaria l'isterectomia per assicurare la rimozione completa della neoplasia. Anche in questo caso il trattamento non deve essere ritardato. Dopo la 28a sett. di gestazione si deve eseguire un parto cesareo, nell'intento di salvare il bambino.

Quando si accerta la presenza di una neoplasia dell'ovaio deve essere eseguita un'annessiectomia bilaterale. Prima della 12a sett. di gravidanza, le ovaie sono in genere agevolmente palpabili, ma dopo la 12a sett. risalgono fuori della pelvi insieme all'utero e il tumore può non essere riconosciuto. La percentuale di sopravvivenza per le pazienti con una neoplasia dell'ovaio è molto bassa. I carcinomi endometriali e delle tube si verificano raramente durante la gravidanza.

Il carcinoma della cervice sta diventando meno frequente, perché la forma preinvasiva può essere diagnosticata precocemente con il test di Papanicolaou (Pap test). In ogni caso, questa patologia si può sviluppare in corso di gravidanza e un Pap-test anomalo non deve essere attribuito alla gravidanza stessa, ma deve essere seguito con la colposcopia e con delle biopsie dirette, quando indicate. La conizzazione in genere può essere evitata. Se la biopsia evidenzia forme di displasia lieve, la paziente può partorire normalmente e il controllo mediante strisci citologici e biopsie può iniziare alla visita delle 6 sett. dopo il parto. La displasia grave o il carcinoma in situ impongono di effettuare ulteriori indagini in corso di gravidanza. Può essere necessario eseguire una conizzazione della portio molto superficiale per escludere l'invasività, anche se la colposcopia è, in genere, accurata. Può essere indicata l'isterectomia al momento del parto. Tuttavia, alcuni autori credono che l'isterectomia non abbia un'indicazione assoluta per le neoplasie cervicali intraepiteliali di grado III, che il rischio dell'isterectomia sia maggiore se eseguita al momento del parto e non più tardi e che la convalescenza interferisca con le cure del neonato. Pertanto, le ulteriori indagini possono essere rimandate fino al controllo delle 6 sett., data in cui può essere istituito il trattamento appropriato.

Se viene diagnosticato un carcinoma invasivo della cervice, deve essere considerata la volontà della paziente circa il momento del trattamento in funzione della vitalità del feto e dello stadio della malattia. Non ci sono prove che la gravidanza di per sé influenzi negativamente l'esito del carcinoma cervicale. Se un carcinoma è diagnosticato nelle prime 20 sett. di gravidanza, è necessario effettuare o un'isterotomia con isterectomia radicale e linfadenectomia o un'irradiazione della pelvi in toto, seguita dall'applicazione intravaginale di radio. Ci sono prove, tuttavia, che in corso di gravidanza la chirurgia radicale dia risultati migliori della radioterapia. Il trattamento può essere ritardato fino alla vitalità del feto se la paziente desidera accettare un rischio non quantificabile. Il trattamento di un carcinoma microinvasivo può essere differito fino a dopo il parto, perché allora è possibile una chirurgia più conservativa. Se il carcinoma viene diagnosticato dopo la 20a sett., alcune pazienti preferiscono attendere fino alla 32a sett., quando il feto ha maggiori probabilità di sopravvivere; ma se viene accettato l'aborto, si deve immediatamente iniziare il trattamento. In prossimità del termine è preferibile eseguire un parto cesareo associato all'isterectomia radicale e alla linfadenectomia. Il parto per via vaginale è controverso, ma, probabilmente, non modifica l'esito. In casi selezionati, la chemioterapia può indurre la regressione del tumore prima della terapia radiante definitiva o della chirurgia e permettere al feto di maturare fino a uno stadio vitale.

La leucemia e il morbo di Hodgkin sono rari in gravidanza (v. anche Cap. 138 e 139). Se sono diagnosticati in una fase precoce della gravidanza, devono essere trattati in maniera appropriata, con la guida e la consulenza di un ematologo o di un oncologo. Sebbene molti feti si siano sviluppati normalmente mentre le loro madri erano in trattamento con farmaci antineoplastici, l'uso di questi farmaci è stato associato all'aborto e alla presenza di anomalie fetali. Poiché la leucemia è rapidamente fatale, deve essere trattata prontamente, senza tentativi di salvare la gravidanza. Se la malattia di Hodgkin è limitata al di sopra del diaframma, la paziente gravida può essere adeguatamente irradiata con la schermatura dell'addome. Se la malattia è localizzata al di sotto del diaframma può essere necessario ricorrere all'aborto per attuare la terapia del caso.

  
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  • CORP-1187907-0000-MSD-W-07/2018
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