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Manuale MSD > Pediatria

19. PEDIATRIA

262. PROBLEMI DI SVILUPPO

DISTURBI DELL'ATTENZIONE

Tipo di disattenzione ingiustificata, persistente e frequente, associato a comportamento impulsivo con o senza iperattività.

Sommario:

Introduzione
Eziologia
Sintomi, segni e diagnosi
Decorso clinico
Diagnosi
Prognosi
Terapia


Questa definizione di disturbi dell'attenzione (DDA), derivante dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quarta edizione (DSM-IV), sposta l'attenzione dall'eccessiva attività fisica. Sebbene non sia stato semplice stabilire l'esistenza dei DDA come diagnosi specifica, nessuno studio è stato in grado di affermare il contrario. I DDA sono coinvolti nei disturbi di apprendimento e possono influenzare il comportamento dei bambini ad ogni livello cognitivo, eccetto per il ritardo mentale da profondo a moderato. Si stima che i DDA interessino il 5-10% dei bambini in età scolastica e circa la metà dei casi pediatrici di consultazione presso centri specialistici. I DDA tendono a interessare gruppi familiari e sono frequenti nei parenti di primo grado. I DDA con ipercinesia e impulsività si osservano nei maschi con un rapporto 10 volte maggiore rispetto alle femmine. Attualmente molti ritengono i DDA una condizione di semplice diversità, più che un deficit vero e proprio, o un disordine nella biochimica cerebrale, che comporta una differenza nell'approccio all'apprendimento.

Eziologia

L'eziologia è sconosciuta. Sono state proposte diverse teorie che ipotizzano l'esistenza di correlazioni biochimiche, senso-motorie, fisiologiche e comportamentali con le manifestazioni osservate. Poco meno del 5% dei bambini con DDA presenta sintomi e segni di danno neurologico; negli altri bambini non è stata documentata alcuna anomalia alla TAC, alla RMN e all'EEG. L'ipotesi principale suggerisce la presenza di anomalie dei neurotrasmettitori del sistema dopaminergico e noradrenergico, con diminuizione dell'attività o della stimolazione del sistema cerebrale superiore e del sistema nervoso medio frontale. È stato anche ipotizzato il ruolo di tossine, di una immaturità neurologica, di infezioni, di esposizione intrauterina a sostanze tossiche e di problemi ambientali.

Sintomi, segni e diagnosi

I segni principali dei DDA, con o senza ipercinesia sono rappresentati da una grave e frequente disattenzione e impulsività. I DDA con ipercinesia vengono diagnosticati quando sono evidenti i segni della eccessiva vivacità e dell'impulsività comportamentale e sono stati di recente riferiti al deficit delle risposte inibitorie. Una inadeguata attenzione, p. es., un'attenzione poco sostenuta, provoca un aumento nel tasso di attività e una instabilità o riluttanza a partecipare o reagire. Sebbene i bambini affetti da DDA e senza ipercinesia possano non manifestare alti livelli di attività, nella maggior parte dei casi essi presentano irrequietezza o nervosismo e impulsività, mentre alcuni possono essere passivi o letargici. Queste caratteristiche sono qualitativamente differenti da quelle osservate nei disturbi del comportamento e nell'ansia.

I criteri del DSM-IV per i DDA comprendono nove segni di disattenzione, sei segni di iperattività e tre segni di impulsività. Non tutti devono essere necessariamente presenti. I criteri del DSM-IV specificano anche che i sintomi devono essere presenti in due o più situazioni (p. es., a scuola e casa) e ostacolare le funzioni sociali o scolastiche del bambino.

I segni di disattenzione sono (1) frequente incapacità a prestare stretta attenzione ai dettagli, (2) difficoltà a sostenere l'attenzione nel gioco o nel lavoro, (3) mancato ascolto in caso di interrogazione diretta, (4) non seguire le indicazioni e incapacità di portare a termine i compiti, (5) difficoltà frequente nell'organizzare compiti e attività, (6) evitamento o riluttanza frequenti nell'intraprendere compiti che richiedano uno sforzo mentale sostenuto, (7) perdita frequente degli oggetti, (8) distrazione frequente a causa di stimoli estranei e (9) dimenticanze frequenti.

Segni di iperattività sono (1) agitare mani e piedi o contorcersi, (2) alzarsi spesso dalla sedia in classe, o altrove, (3) correre o arrampicarsi spesso in maniera esagerata, (4) avere difficoltà nel giocare o impegnarsi in attività tranquille nel tempo libero, (5) essere spesso sul punto di agire o agire come "guidati da un motore," e (6) essere spesso logorroici.

I segni di impulsività sono (1) rispondere spesso prima che le domande siano state completate, (2) avere spesso difficoltà nell'aspettare il proprio turno e (3) interrompere spesso o intromettersi nelle attività/risposte altrui.

Il DSM-IV distingue tre sottotipi di DDA: associazione di deficit di attenzione e iperattività, predominante disattenzione e predominante impulsività-iperattività. Per la diagnosi deve essere sempre presente una disattenzione non giustificata, così il terzo sottotipo deve essere interpretato con prudenza.

La disattenzione primaria tende a comparire quando il bambino con DDA è coinvolto in compiti, che richiedono un rendimento continuo, vigilanza e tempi rapidi di reazione, ricerca visiva e percettiva, capacità di ascoltare sistematicamente e in maniera sostenuta e attenzione completa. La disattenzione e l'impulsività diminuiscono lo sviluppo delle capacità scolastiche, delle strategie del pensiero e del ragionamento, demotivano l'apprendimento scolastico e creano difficoltà nell'inserimento sociale.

Si possono notare di frequente sintomi associati: incoordinazione motoria o goffagine, reperti neurologici "sfumati" non localizzati, disfunzioni percettivo-motorie, anomalie EEGrafiche, labilità emotiva, opposizione, ansia, aggressività, bassa tolleranza alle frustrazioni e insoddisfacente abilità nella socializzazione e nelle relazioni con i coetanei, disturbi del sonno, autoritarismo, disforia e alternanza dell'umore.

Decorso clinico

L'inizio dei DDA si verifica tipicamente prima dei 4 anni di età e sempre prima dei 7 anni. La maggiore richiesta di consulenze specialistiche è tra 8 e 10 anni. Comunque, i bambini con DDA primari spesso non sono individuati fino al periodo adolescenziale o successivamente.

I segni precoci variano, ma la maggior parte dei bambini in età scolare, affetti da DDA o impulsività, con o senza ipercinesia, presenta disturbi dello sviluppo motorio, tende ad avere periodi di attenzione brevi (p. es., non gioca con i giocattoli o lo fa soltanto per poco tempo) e solitamente ha livelli di attività estremi, al di sopra della norma durante l'età prescolare. I bambini con ipercinesia sono stati spesso descritti come ipereccitabili e difficili da controllare nella prima infanzia e nell'età prescolare.

In età scolare questi segni persistono. La difficoltà nei compiti quali il copiare e lo scrivere a stampatello può diventare evidente. Sono frequenti errori di disattenzione. L'immaturità sociale ed emozionale è prevalente in tutti i tipi di DDA dopo i 7 anni. Alcuni bambini con DDA rispondono meno ai rinforzi sia positivi che negativi (p. es., lodi e punizioni). Molti bambini hanno problemi relativi al tempo; alcuni sono goffi. Spesso sembra che manchino di una motivazione intrinseca e non considerino le conseguenze a lungo termine delle loro azioni.

In genere, i bambini con DDA in età scolare rappresentano un gruppo più omogeneo, rispetto a coloro che vengono inviati a consulto prima dei 6 anni. Molti segni di DDA presenti negli anni prescolastici stanno a indicare disturbi della comunicazione, ansia e disturbi del comportamento. Tuttavia, durante la tarda infanzia i segni di DDA sono specifici e qualitativamente distinti; p. es., tali bambini spesso presentano un movimento continuo degli arti inferiori, una incostanza motoria, quale il movimento irrequieto e senza scopo delle mani, linguaggio impulsivo e un'apparente mancanza di consapevolezza dell'ambiente che li circonda. Generalmente, non sono né aggressivi né oppositivi, ma spesso diventano poco accondiscendenti e spavaldi. Alcuni studi hanno documentato che circa il 30% dei casi presenta difficoltà di apprendimento come la dislessia; il 40% depressione in età adolescenziale; il 60% problemi come aggressività, attacchi d'ira, ansietà e una bassa tolleranza alla frustrazione e il 90% problemi scolastici o hanno scarso rendimento. La maggior parte dei bambini con DDA impara attività manuali ma ha difficoltà nelle situazioni di apprendimento passivo che richiedano un'esecuzione e adempimento continuativi nel tempo di compiti specifici.

Le difficoltà scolastiche spesso non iniziano fino agli anni di mezzo della scuola, e i bambini intelligenti con disattenzione primaria possono spesso compensare il disturbo. I DDA sono strettamente dipendenti dal tipo di compito da eseguire e dall'ambiente, per cui le tradizionali classi scolastiche e la maggior parte delle attività scolastiche peggiora il disturbo. L'abuso di droghe è spesso la conseguenza secondaria della mancata individuazione e trattamento dei DDA. L'immaturità sociale e affettiva è cronica. La scarsa approvazione da parte dei coetanei e la solitudine tendono ad aumentare con l'età e con la comparsa di una franca sintomatologia. Bambini con disattenzione primaria tendono ad avere soltanto problemi scolastici.

Sebbene l'ipercinesia tenda a diminuire con l'età, gli adolescenti e gli adulti possono continuare a presentare sintomi quali disattenzione e impulsività, nervosismo, irrequietezza, difficoltà nel portare a termine i lavori assegnati (p. es., i compiti a casa) e brevi periodi di attenzione.

Diagnosi

La diagnosi spesso è difficile. Non esistono segni organici specifici e particolari o gruppi di sintomi neurologici e nessun test specifico è validato. Anche se i fattori organici possono avere un ruolo eziologico, i segni fondamentali sono comportamentali, variabili con le situazioni e con il tempo. Le scale di valutazione e le checklist, che rappresentano i più comuni metodi di identificazione, spesso non possono distinguere i DDA dagli altri disturbi comportamentali. Tali dati spesso si basano su osservazioni soggettive effettuate da personale non addestrato. In un ambiente medico la maggior parte dei comportamenti non è ovvia e, a meno che il bambino non sia eccessivamente ipercinetico o impulsivo, la diagnosi non è possibile senza ricorrere all'uso di esami specifici; p. es., i test di rendimento continuo, i test di vigilanza e dei tempi di reazione, i test di apprendimento di associazioni accoppiate e i test che aumentano l'incertezza della risposta. È anche necessario usare delle tecniche che consentono all'osservatore di documentare obiettivamente e qualitativamente il tipo di iperattività, di disattenzione e di impulsività associato ai DDA. Sono essenziali per la diagnosi un'anamnesi clinica e sociale dettagliate, insieme ai giudizi scolastici del bambino.

Prognosi

Gli studi di follow-up hanno mostrato che i bambini con DDA non superano le loro difficoltà. I problemi durante l'adolescenza e l'età adulta si presentano principalmente sotto forma di insuccessi accademici, di scarsa autostima e di difficoltà nell'acquisizione di un comportamento sociale appropriato. Gli adolescenti e gli adulti con storia di DDA con impulsività presentano un'alta incidenza di disturbi della personalità e di comportamenti antisociali; la maggior parte di essi continua a manifestare impulsività, nervosismo e comportamento antisociale. Persone affette da DDA con o senza iperattività sembrano adattarsi meglio al lavoro piuttosto che allo studio e alla vita casalinga. I problemi interpersonali e sociali spesso persistono nell'età adulta; depressione e tentativi di suicidio (da non riferire all'uso di metilfenidato) sono più frequenti rispetto alla popolazione normale. Un basso livello intellettivo, l'aggressività, i problemi sociali e interpersonali sono fattori predittivi di un'evoluzione negativa nell'adolescenza e nell'età adulta.

Terapia

I farmaci psicostimolanti, associati alla psicoterapia, permettono un buon controllo dei sintomi. Usati da soli, gli psicostimolanti sono risultati efficaci principalmente nei bambini con DDA di tipo meno impulsivo e nei bambini con disattenzione primaria ma con stabilità dell'ambiente domestico. Il trattamento è meno efficace nei bambini con DDA con scarso controllo dell'impulsività rispetto a quelli con disattenzione primaria.

Le diete di eliminazione, i trattamenti vitaminici, l'uso di antiossidanti o di altri composti, gli interventi nutrizionali o biochimici (p. es., la somministrazione di sostanze attive sul sistema nervoso) hanno mostrato una minore efficacia. L'utilità del biofeedback non è provata. Nella maggior parte degli studi è stata riscontrata una minima modificazione comportamentale e nessun beneficio sostanziale.

Psicostimolanti: gli psicostimolanti si sono dimostrati più efficaci degli antidepressivi triciclici (p. es., imipramina), della caffeina e di altri farmaci psicoattivi (p. es., pemolina e deanol). Il metilfenidato, un agonista dopaminergico, è il farmaco di scelta e possiede minori effetti collaterali della destroanfetamina. I comuni effetti collaterali sono: i disturbi del sonno (p. es., insonnia), la depressione o la tristezza, la cefalea, l'epigastralgia, la riduzione dell'appetito, l'aumento della PA e, con dosi elevate e continue, la cronica riduzione dell'appetito e la compromissione della crescita. Le modificazioni del comportamento sono in rapporto al dosaggio; spesso l'apprendimento viene aumentato già con basse dosi (p. es., metilfenidato 0,3 mg/kg/dose somministrato prima della colazione e del pranzo) mentre un miglioramento del comportamento è spesso ottenuto con dosi più alte. Comunque, le capacità cognitive vengono frequentemente compromesse a dosaggi elevati. Il trattamento, spesso iniziato con basse dosi, viene poi aumentato sino a livelli ottimali (documentati dalla diminuzione dei sintomi, miglioramento nell'effettuazione dei lavori e nessun effetto collaterale). Spesso la risposta al farmaco è individuale e la dose che viene prescritta dipende dalla gravità del comportamento e dalla capacità del bambino a tollerare il farmaco. Il metilfenidato è disponibile in capsule da 5-10-20 mg e in capsule a effetto prolungato da 20 mg. Molti bambini presentano difficoltà di assorbimento o di tollerabilità con le dosi ritardo di metilfenidato. I prodotti contenenti miscele di anfetamina presentano i minori effetti sull'appetito ed effetti sul cervello più prolungati rispetto alle dosi standard di destroanfetamina o metilfenidato; così le dosi richieste sono più basse.

Dosi giornaliere eccessive di psicostimolanti possono determinare reazioni rebound quando l'effetto del farmaco svanisce. Spesso i farmaci vengono prescritti solamente per aiutare il bambino nell'attività scolastica. È preferibile sospenderli per alcuni periodi, p. es., durante i fine settimana, durante le vacanze scolastiche o estive. Per valutare la necessità reale del farmaco sono indicati periodi di somministrazione di placebo (da 5 a 10 giorni scolastici per essere sicuri dell'affidabilità delle osservazioni).

I benefici a lungo termine dei soli farmaci non sono stati dimostrati definitivamente. Comunque, è stato dimostrato che i farmaci permettono la partecipazione ad attività precedentemente impossibili a causa della scarsa attenzione e dell'impulsività del fanciullo. I farmaci spesso interrompono il ciclo del comportamento anomalo, potenziando gli interventi effettuati a livello comportamentale e scolastico, la motivazione e l'autostima.

Psicoterapia: deve prevedere terapie comportamentali e cognitive (p. es., definizione dello scopo, automonitoraggio, creazione di modelli, attribuzione dei ruoli) e deve aiutare il bambino a comprendere i DDA. Le regole e la routine sono essenziali.

Il comportamento in classe è spesso migliorato dalle modifiche del comportamento cognitivo, dalle tecniche di automonitoraggio, dal controllo ambientale e degli stimoli rumorosi e visivi, da compiti di durata adatta, dall'allenamento e dalla vicinanza dell'insegnante.

Quando le difficoltà persistono a casa, i genitori vanno incoraggiati a chiedere l'assistenza professionale di specialisti e indirizzati a esercitarsi nelle tecniche comportamentali. Sono spesso efficaci le tecniche comportamentali e le prove di autocontrollo con rinforzo. I bambini affetti da DDA con ipercinesia e scarso controllo degli impulsi spesso vengono seguiti meglio a casa, una volta che siano ben stabilite le regole e i limiti e che sia certa l'acquisizione delle tecniche da parte dei genitori.

  
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  • CORP-1045510-0000-MSD-W-06/2014
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