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Manuale MSD > Pediatria

19. PEDIATRIA

265. INFEZIONI NEI BAMBINI

INFEZIONI VIRALI

(Per un riassunto sulla diagnosi differenziale dei più comuni esantemi, v. Tab. 265-8.)

MORBILLO

(Rubeola; morbillo dei 9 giorni)

Infezione virale acuta altamente contagiosa caratterizzata da febbre, tosse, coriza, congiuntivite, enantema (macchie di Koplik) sulla mucosa buccale o labiale, e rash cutaneo maculopapulare diffuso.

Sommario:

Eziologia e patogenesi
Epidemiologia
Sintomi e segni
Complicanze
Diagnosi
Prognosi e profilassi
Terapia


Eziologia e patogenesi

Il morbillo è causato da un paramixovirus. Il morbillo (come la varicella) è estremamente contagioso e si diffonde soprattutto attraverso le goccioline escrete da naso, gola e bocca di un soggetto nello stadio prodromico o eruttivo precoce della malattia, oppure mediante nuclei di goccioline disperse nell'aria. Il contagio indiretto da parte di persone non infette o mediante oggetti è raro. Il periodo contagioso della malattia si estende da 2-4 giorni prima della comparsa dell'eruzione fino a 2-5 giorni dopo il suo inizio. Il virus scompare dal naso e dalle secrezioni faringee dal momento in cui si risolve l'eruzione cutanea. Le persone che presentano una lieve desquamazione dopo l'eruzione non sono più contagiose.

La sindrome del morbillo atipico si manifesta di solito in soggetti precedentemente vaccinati con i vecchi vaccini con virus morbilloso ucciso, che non sono più disponibili. Presumibilmente, i vaccini con virus morbilloso inattivato non impediscono l'infezione da virus selvaggio e possono sensibilizzare i pazienti in modo che l'espressione della malattia ne risulti significativamente alterata. Tuttavia, la sindrome del morbillo atipico può seguire anche la vaccinazione con virus morbilloso vivo attenuato, forse come risultato di una involontaria inattivazione dovuta a una cattiva conservazione.

Epidemiologia

Prima della vaccinazione di massa, epidemie di morbillo si verificavano ogni 2-3 anni, con piccoli focolai localizzati durante gli anni intercorrenti. Recentemente negli USA, si sono verificati più frequentemente focolai in adolescenti e giovani adulti precedentemente immunizzati e talvolta in bambini in età prescolare non immunizzati. Il lattante la cui madre ha già avuto il morbillo riceve un'immunità passiva transplacentare che dura per quasi tutto il primo anno di vita; successivamente la suscettibilità al morbillo è elevata. Un singolo episodio di morbillo conferisce immunità per tutta la vita.

Sintomi e segni

Il morbillo tipico inizia, dopo un periodo d'incubazione di 7-14 giorni, con febbre prodromica, rinite, tosse secca e congiuntivite. Le patognomoniche macchie di Koplik, compaiono 2-4 giorni più tardi, solitamente sulla mucosa orale di fronte al 1o e 2o molare superiore. Queste macchie assomigliano a granelli minuti di sabbia bianca circondati da areole infiammate. Se sono numerose, il fondo può assumere l'aspetto di un eritema screziato. Si manifestano poi faringite e infiammazione della mucosa laringea e tracheobronchiale. Compaiono caratteristiche cellule giganti multinucleate nelle secrezioni nasali, nella mucosa orale e faringea e, spesso, nel sedimento urinario.

L'esantema tipico compare da 3 a 5 giorni dopo l'inizio dei sintomi, di solito 1-2 gg dopo la comparsa delle macchie di Koplik. Esso inizia davanti e al di sotto delle orecchie e lateralmente sul collo come macule irregolari che subito si trasformano in maculo-papule e si diffonde rapidamente (entro 24-48 h) al tronco e agli arti, non appena incominciano a scomparire dal volto. Nelle eruzioni particolarmente gravi possono comparire petecchie ed ecchimosi.

All'acme della malattia, la temperatura può superare i 40°C (104°F) e possono esserci edema periorbitale, congiuntivite, fotofobia, tosse stizzosa, eruzione estesa e confluente e prurito di lieve entità; generalmente, il paziente appare piuttosto sofferente. È frequente una leucopenia con linfocitosi relativa. I sintomi e i segni sistemici seguono la gravità dell'esantema e variano da un'epidemia all'altra. Entro 3-5 giorni la febbre cala, il paziente migliora e l'esantema inizia rapidamente a svanire, lasciando una pigmentazione ramata seguita da desquamazione.

La sindrome del morbillo atipico può esordire bruscamente con febbre alta, stato tossico, cefalea, dolore addominale e tosse. L'eruzione può comparire 1-2 giorni più tardi, iniziando spesso agli arti e può essere maculopapulosa, vescicolosa, orticarioide o emorragica. Vi può essere edema delle mani e dei piedi. Sono frequenti polmonite e adenopatia ilare e gli addensamenti nodulari nel polmone possono persistere per  12 sett. Un'alterazione del rapporto ventilazione-perfusione polmonare, moderata o grave, può determinare una significativa ipossiemia.

Complicanze

Una sovrainfezione batterica si verifica comunemente (in aggiunta al tipico coinvolgimento del tratto respiratorio presente nel morbillo), provocando polmonite, otite media e altre infezioni suppurative. Il morbillo provoca una temporanea soppressione della ipersensibilità ritardata, che determina una negativizzazione transitoria di test cutanei in precedenza positivi per tubercolina e istoplasmina e talvolta il peggioramento di una TBC attiva o la riattivazione di una TBC latente. Un'esacerbazione della febbre, cambiamenti della conta dei GB da leucopenia a leucocitosi, malessere generale, dolore o prostrazione suggeriscono una sovrapposta complicanza batterica. I pazienti immunocompromessi possono sviluppare la polmonite a cellule giganti grave, progressiva, senza esantema.

La porpora trombocitopenica acuta, a volte con gravi manifestazioni emorragiche, può complicare la fase acuta del morbillo.

In un caso su 1000-2000 si verifica l'encefalite, di solito da 2 giorni a 3 sett. dopo l'inizio dell'esantema, spesso con febbre alta, convulsioni e coma. Nella maggior parte dei casi la conta linfocitaria del LCR evidenzia da 50 a 500 cell./ml e la protidorrachia è moderatamente aumentata. Un reperto di LCR normale al momento dei sintomi iniziali non esclude l'encefalite. Il decorso può essere breve, con guarigione in circa 1 settimana o può essere prolungato, esitando in una grave compromissione del SNC o addirittura nella morte.

Anche la panencefalite sclerosante subacuta (PESS) è associata al virus del morbillo ed è trattata successivamente.

Diagnosi

Un morbillo tipico può essere sospettato in un paziente con anamnesi positiva di esposizione al morbillo e rinite, fotofobia e segni di bronchite, ma prima che appaia l'esantema una diagnosi precisa si può fare soltanto se si identificano le macchie di Koplik. Nella maggior parte dei casi, queste macchie, seguite da febbre alta, malessere generale ed esantema con la caratteristica progressione cranio-caudale, consentono la diagnosi. Benché sia raramente necessario, il virus può essere individuato precocemente mediante immunofluorescenza nelle cellule epiteliali faringee e urinarie oppure può essere isolato in colture tissutali; è più facile da rilevare, tuttavia, dimostrando un aumento del titolo anticorpale tra il siero prelevato in fase acuta e durante la convalescenza.

La diagnosi differenziale del morbillo tipico comprende rosolia, scarlattina, eruzioni da farmaci, malattia da siero, roseola infantum, mononucleosi infettiva, infezioni da adenovirus, echovirus e coxsackievirus (v. Tab. 265-8). Le caratteristiche distintive della rosolia comprendono il suo decorso benigno con pochi o nessun sintomo sistemico, linfonodi retro-auricolari e sotto-occipitali ingrossati (e spesso dolenti), febbre bassa, normale conta dei GB, assenza di segni prodromici riconoscibili e breve durata. Si può pensare inizialmente a una scarlattina in base alla faringite e alla febbre, ma nel morbillo manca la leucocitosi della scarlattina e l'eruzione è morfologicamente differente. Le eruzioni da farmaci (p. es., da fenobarbital o da sulfamidici) assomigliano all'eruzione morbillosa, ma di nuovo, mancano i tipici prodromi, la tosse e la progressione cranio-caudale dell'eruzione, oltre al fatto che palmi delle mani e piante dei piedi sono più spesso coinvolte in modo marcato. Soprattutto in questi casi, è importante l'anamnesi. La roseola infantum può provocare un'eruzione cutanea simile a quella del morbillo ma si osserva raramente nei bambini di età superiore ai 3 anni. Solitamente può essere distinta dal morbillo per la sua elevata temperatura iniziale, per l'assenza delle macchie di Koplik e del malessere generale, e per la comparsa dell'eruzione al momento della defervescenza.

La diagnosi differenziale di sindrome del morbillo atipico è simile a quella del morbillo tipico; tuttavia, il pleiomorfismo dell'esantema e i gravi segni sistemici a volte osservati possono far pensare alla febbre delle montagne rocciose, alla leptospirosi, alla varicella emorragica o alla infezione meningococcica; la diagnosi differenziale deve essere posta anche con alcune polmoniti batteriche o virali, malattie collageno-vascolari come la AR giovanile e la malattia di Kawasaki (sindrome linfonodale mucocutanea). Un'anamnesi positiva per esposizione al morbillo e la precedente somministrazione di vaccino con virus ucciso suggeriscono la diagnosi, ma per confermarla può essere necessario l'isolamento virale, studi sierologici, o entrambi.

Prognosi e profilassi

Nei bambini sani e ben nutriti, il morbillo ha un basso tasso di mortalità, a meno che non sopravvengano complicanze.

Un vaccino con virus vivo attenuato può conferire immunità di lunga durata. Il vaccino provoca una infezione lieve o asintomatica, non contagiosa, e una risposta anticorpale simile a quella del morbillo naturale. In meno del 5% dei vaccinati da 5 a 12 giorni dopo l'inoculazione compare febbre > 38°C (> 101°F) spesso seguita da un'eruzione cutanea. Le reazioni a carico del SNC sono estremamente rare. Per la vaccinazione di routine, v. Vaccinazioni nell'Infanzia al Cap. 256.

Gli individui suscettibili esposti a rischio di contagio possono essere protetti se si somministra il vaccino vivo entro 2 giorni dall'esposizione. Alternativamente (p. es., nelle donne in gravidanza e nei bambini di età < 1 anno) si possono somministrare immediatamente immunoglobuline specifiche anti-morbillo (MIG) o immunoglobuline sieriche 0,25 ml/kg IM. A ciò segue la vaccinazione entro 5-6 mesi se appropriato dal punto di vista medico (p. es., paziente non più in gravidanza, bambino di età in tale momento > 1 anno). La contemporanea somministrazione di immunoglobuline specifiche anti-morbillo (MIG) o di immunoglobuline sieriche con il vaccino è controindicata. Al paziente esposto a rischio di contagio, affetto da una condizione che controindichi l'impiego di qualsiasi vaccino con virus morbilloso vivo (v. oltre), vengono somministrate immunoglobuline specifiche anti-morbillo (MIG) o immunoglobuline sieriche 0,5 ml/kg IM (massimo, 15 ml). Se tale paziente immunocompromesso ha anche disturbi della coagulazione (p. es., trombocitopenia), deve essere considerato l'impiego di immunoglobuline EV.

Le controindicazioni all'uso di qualsiasi vaccino a base di virus morbilloso vivo sono la presenza di tumori generalizzati (p. es., leucemie, linfomi), immunodeficienze, terapie con corticosteroidi, terapie radianti, con agenti alchilanti o con antimetaboliti. Motivi validi per rinviare la vaccinazione sono gravidanza, qualsiasi malattia acuta febbrile, TBC attiva non trattata o somministrazione di anticorpi (come sangue intero, plasma o qualsiasi immunoglobulina) nelle precedenti 8 sett.

Nei bambini e nei lattanti con infezione da HIV, si raccomanda l'impiego del vaccino con virus morbilloso vivo per quelli con e senza sintomi ma che non sono severamente immunocompromessi. In questi bambini, il rischio di infezione morbillosa grave o letale controbilancia il rischio teorico di morbillo associato alla vaccinazione. Vi è stato un caso di morbillo causato da un ceppo vaccinico in un bambino con malattia da HIV in fase avanzata, e pertanto il vaccino non deve essere somministrato a bambini gravemente immunocompromessi con infezione da HIV e bassa conta assoluta o relativa di CD4.

Terapia

La terapia è sintomatica. Le infezioni batteriche secondarie richiedono una terapia antibiotica adeguata. La vitamina A riduce la morbilità e la mortalità nei bambini malnutriti affetti da forme gravi di morbillo. Per i bambini di età > 1 anno, la vitamina A 200000 UI PO deve essere somministrata per 2 giorni (dose totale, 400000 UI) se il bambino mostra evidenza oftalmologica di deficienza di vitamina A e ripetuta alla quarta sett. Ai bambini senza evidenza oftalmologica di deficienza di vitamina A viene somministrata una singola dose di 200000 UI. Ai bambini di età compresa tra 6 mesi e 1 anno deve essere somministrata una dose di 100000 UI. Le immunoglobuline sieriche sono inefficaci nell'encefalite; l'unica terapia disponibile è costituita dalle cure sintomatiche.

  
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  • CORP-1045510-0000-MSD-W-06/2014
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