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Manuale MSD > Pediatria

19. PEDIATRIA

265. INFEZIONI NEI BAMBINI

INFEZIONI VIRALI

VARICELLA

(Varicella)

Infezione virale acuta, che abitualmente inizia con lievi sintomi generali seguiti, dopo breve tempo, da un'eruzione che si presenta a gittate ed è caratterizzata da macule, papule, vescicole e croste.

Sommario:

Eziologia e epidemiologia
Sintomi e segni
Complicanze
Diagnosi e prognosi
Profilassi
Terapia


Eziologia e epidemiologia

La varicella e l'herpes zoster sono provocati dal virus varicella-zoster; la varicella rappresenta la fase acuta invasiva del virus e l'herpes zoster (fuoco di S. Antonio) la riattivazione della fase latente del virus.

Si ritiene che la varicella, che è estremamente contagiosa, sia trasmessa mediante goccioline infette ed è maggiormente infettiva durante il breve periodo prodromico e la prima fase dell'eruzione. Il periodo d'incubazione è di 14-16 giorni e la trasmissione è considerata possibile da 10 a 21 giorni dopo l'esposizione. Quando le lesioni comparse per ultime hanno formato la crosta, il paziente non può più trasmettere la malattia. Un isolamento per 6 giorni dopo la comparsa delle prime vescicole è solitamente sufficiente per controllare i possibili contagi incrociati. La trasmissione indiretta (da terze persone immuni) non avviene.

Le epidemie si presentano in inverno e all'inizio della primavera, a cicli di 3-4 anni (tempo necessario perché si sviluppi un nuovo gruppo d'individui suscettibili). La suscettibilità alla malattia è alta dalla nascita fino al momento in cui la si contrae, ma alcuni lattanti possono avere una parziale immunità, probabilmente acquisita per via transplacentare, fino all'età di 6 mesi.

Sintomi e segni

11-15 giorni dopo il contagio, 24-36 h prima della comparsa della prima serie di lesioni cutanee, possono comparire lieve cefalea, febbre modesta e malessere generale. Il periodo prodromico, solitamente inosservato nei bambini piccoli, compare più spesso nei bambini di età maggiore di 10 anni ed è abitualmente più grave negli adulti.

L'eruzione iniziale, di tipo maculare, può essere accompagnata da un arrossamento evanescente. Tale eruzione evolve in poche ore nelle caratteristiche vescicole a lacrima, pruriginose, contenenti liquido chiaro che spiccano sulle loro areole rossastre; a questo punto la diagnosi è fatta. Le tipiche lesioni della varicella progrediscono da macula a papula e a vescicola e cominciano a formare la crosta nell'arco di 6-8 h. Le lesioni si presentano a ondate successive, con la comparsa di alcune macule al momento in cui le prime gittate iniziano a formare la crosta. Nei casi gravi l'eruzione può essere generalizzata; altrimenti, il volto e gli arti sono parzialmente risparmiati. Quando sono presenti soltanto poche lesioni, la sede più frequente è la parte alta del tronco. Le lesioni ulcerate possono essere presenti anche sulle mucose dell'orofaringe e del tratto respiratorio alto, interessare la congiuntiva palpebrale e la mucosa rettale e vaginale. Nella bocca le vescicole si rompono immediatamente, sono indistinguibili da quelle della stomatite erpetica e causano spesso dolore alla deglutizione. Le vescicole laringee o tracheali possono causare una dispnea grave. Le lesioni sono spesso presenti sul cuoio capelluto e provocano tumefazione e dolorabilità dei linfonodi suboccipitali e cervicali posteriori. La fase acuta della malattia dura di solito da 4 a 7 giorni. Nuove lesioni solitamente cessano di apparire a partire dal 5o giorno, la maggior parte è diventata crostosa a partire dal 6o giorno e la maggior parte delle croste scompare in meno di 20 giorni dall'inizio.

Complicanze

Infezioni streptococciche secondarie delle vescicole possono portare a erisipela, sepsi, nefrite acuta emorragica o, raramente a fascite necrotizzante. Anche gli stafilococchi possono infettare le vescicole e causare piodermite o impetigine bollosa. La varicella grave si può complicare con polmonite negli adulti, nei neonati e nei pazienti immunocompromessi, ma questa complicanza è rara nei bambini. Anche miocardite, artrite transitoria o epatite e complicanze emorragiche sono state descritte. La varicella emorragica deve far avanzare il sospetto di una porpora trombocitopenica associata, sepsi batterica secondaria, sottostante tumore maligno, o immunodeficienza.

L'encefalite post-varicella si verifica in < 1/ 1000 casi. Analogamente all'encefalite post-morbillosa, tende a verificarsi verso la fine della malattia o 1-2 sett. dopo la guarigione. Una delle complicanze neurologiche più comuni è l'atassia cerebellare acuta postinfettiva. Sono state descritte anche mielite trasversa, paralisi dei nervi cranici e manifestazioni cliniche simili alla sclerosi multipla. L'encefalite può essere fatale, ma la prognosi per una completa guarigione delle complicanze del SNC è generalmente buona ed è di gran lunga migliore nella varicella che nel morbillo. La sindrome di Reye, una complicanza rara ma grave, può iniziare da 3 a 8 giorni dopo l'inizio dell'eruzione (v. oltre Sindrome di Reye in Infezioni varie).

Diagnosi e prognosi

Il riscontro dell'antigene virale nelle lesioni mediante immunofluorescenza, la coltura o i reperti sierologici confermano la diagnosi. Nella diagnosi differenziale andranno prese in considerazione impetigine, eczema infetto, punture e morsi d'insetto, eruzioni da farmaci, dermatite da contatto, porfiria eritropoietica (hydroa estivale) e, talvolta, infezioni da virus coxsackie e infezioni disseminate da herpes simplex.

La varicella nei bambini è solitamente benigna; tuttavia, casi gravi e fatali possono raramente verificarsi. Il rischio di una malattia grave o fatale aumenta negli adulti e nei pazienti con depressione dell'immunità T cellulare (p. es., neoplasia linforeticolare) o in quelli sottoposti a terapia con corticosteroidi o a chemioterapia.

Profilassi

La varicella può essere prevenuta o il decorso della malattia attenuato somministrando immunoglobuline anti-zoster (ZIG) IM, derivate dai sieri di pazienti convalescenti da herpes zoster oppure immunoglobuline anti-varicella-zoster (VZIG), preparate da pool di plasma contenenti alti titoli di anticorpi specifici. La dose raccomandata è di 125 U/10 kg (una fiala da 125 U è da circa 1,25 ml), fino a un massimo di 625 U. Per essere efficaci tali preparazioni devono essere somministrate entro 96 h dalla esposizione; il loro uso è ristretto ai soggetti a rischio di contagio affetti da leucemia, sindromi da immunodeficienza o altre patologie gravi debilitanti e alle donne in gravidanza a rischio di contagio. Anche i neonati di madri colpite da varicella 5 giorni prima del parto o 2 giorni dopo sono candidati a tale profilassi. Elevate dosi di globuline umane possono modificare l'andamento della malattia, se somministrate IM poco dopo il contagio, ma la quantità necessaria è tale (0,6-1,2 ml/kg) che non sono generalmente raccomandate. I preparati, IM o EV, di immunoglobuline specifiche anti varicella-zoster non hanno invece valore terapeutico dopo l'inizio della malattia. In alcuni bambini, l'acyclovir è stato impiegato in modo profilattico dopo l'esposizione alla varicella per 1 sett. a cominciare da 7 giorni dopo l'esposizione. Ulteriori studi sono necessari per determinare la sua efficacia.

Un vaccino con virus della varicella vivo attenuato è raccomandato dalla American Academy of Pediatrics per la vaccinazione universale di tutti i bambini sani senza una storia attendibile di varicella. Una dose è raccomadata in età compresa tra i 12 e i 18 mesi. Per i bambini di età superiore a 18 mesi privi di immunità contro la varicella, una dose può essere somministrata in qualsiasi momento tra i 19 mesi e i 13 anni. Gli adolescenti sani di età superiore a 13 anni e i giovani adulti che non sono stati immunizzati e che non hanno una storia di infezione varicellosa devono ricevere due dosi di vaccino distanziate di 4-8 sett.

La Advisory Committee on Immunization Practices raccomanda inoltre di vaccinare gli adulti a rischio di contagio (v. anche Cap. 152). La valutazione della sierologia prima della vaccinazione negli adulti per determinare lo stato immunitario è facoltativa e nella maggior parte dei casi non ha un favorevole rapporto costo-beneficio. Il vaccino è controindicato nei pazienti con malattie concomitanti da moderate a gravi, nei pazienti immunocompromessi, nelle donne in gravidanza, nei pazienti che assumono terapia steroidea ad alto dosaggio e in quelli che ricevono salicilati. I familiari dei pazienti immunocompromessi possono raramente trasmettere il ceppo varicelloso vaccinale; se un'eruzione si verifica dopo la vaccinazione di un familiare di un paziente immunocompromesso, qualsiasi successivo contatto deve essere interrotto. La varicella può insorgere, in soggetti immunocompetenti, in seguito alla vaccinazione, tuttavia è solitamente di grado lieve (meno di 10 papule o vescicole) e di breve durata con pochi, o senza alcun sintomo sistemico di accompagnamento.

Terapia

Le forme lievi necessitano solo di una terapia sintomatica. Compresse umide si possono applicare per limitare il prurito, che può essere assai intenso, e per impedire il grattamento, che può portare a infezione diffusa e cicatrici.

Nei casi gravi, gli antiistaminici sistemici possono essere impiegati. A causa della frequenza delle sovrainfezioni da stafilococchi o streptococchi delle vescicole, i pazienti devono lavarsi spesso con acqua e sapone e vestire con biancheria pulita; le mani devono essere mantenute pulite e le unghie tagliate corte. Non bisogna applicare antisettici sulle singole lesioni, a meno che esse non presentino infezioni secondarie. Le sovrainfezioni stafilococciche o da streptococchi b-emolitici vengono trattate con antibiotici specifici per via sistemica.

È stato riscontrato che l'acyclovir per via orale riduce lievemente la durata e la gravità della varicella quando somministrato a ospiti immunocompetenti entro 24 h dalla comparsa dell'eruzione. Tuttavia, data la natura comunemente benigna della malattia, non è raccomandato sistematicamente nei bambini sani con varicella non complicata. L'acyclovir per via orale deve essere considerato nelle persone sane a rischio di malattia da moderata a grave, compresi i bambini  di 12 anni, in quelli con dermopatie (in particolare eczema) o pneumopatia cronica, e in quelli che ricevono terapia con salicilati o terapia steroidea intermittente o per via aerosolica. La dose è 80 mg/kg suddivisa qid con una dose massima di 3200 mg. Ai pazienti con immunodepressione nota, deve essere prescritto acyclovir EV alla dose di 1500 mg/m2/die suddiviso q 8 h. Molti specialisti raccomandano 30 mg/kg/die EV suddivisi q 8 h per i bambini che sono immunocompromessi e di età inferiore a 1 anno. Le immunoglobuline anti-Zoster possono essere impiegate per attenuare la malattia (v. sopra, Profilassi).

  
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  • CORP-1187907-0000-MSD-W-07/2018
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