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21. ARGOMENTI SPECIALI

293. MEDICINA GERIATRICA

(Geriatria)

PATOLOGIE FREQUENTI SOLO TRA GLI ANZIANI

Sommario:

Introduzione
DISTURBI MULTIPLI
IDROCEFALO NORMOTESO
    Sintomi e segni
    Diagnosi e terapia

IPOTERMIA ACCIDENTALE
    Eziologia e patogenesi
    Sintomi e segni
    Diagnosi
    Terapia



Alcuni disturbi si verificano quasi esclusivamente negli anziani (v. oltre e Cap. 215 [Incontinenza urinaria]) e alcuni si verificano in tutte le età, ma sono di gran lunga più frequenti negli anziani (v. Tab. 293-2). Tali disturbi spesso coesistono negli anziani.

DISTURBI MULTIPLI

Le persone anziane hanno qualitativamente esigenze differenti di assistenza sanitaria. Nelle persone più anziane coesistono in media sei patologie, sebbene un medico di base possa non essere a conoscenza della metà di esse. La malattia di un sistema indebolisce un altro sistema, comportando il deterioramento di entrambi, portando a infermità, dipendenza e, se non arrestata, morte. I fardelli della molteplicità dei disturbi sono complicati dalla perdita del ruolo sociale, dalla vulnerabilità emotiva e dalla povertà (dal momento che i pazienti vivono più a lungo delle loro risorse e dei pari di supporto).

Sono necessari meccanismi di ispezione per la ricerca del problema attivo, poiché la molteplicità dei disturbi negli anziani complica la diagnosi e il trattamento. L'anamnesi, l'esame fisico e i test semplici di laboratorio aiutano a selezionare le condizioni frequenti e trattabili (p. es., anemia da deficit di B12-o da carenza di ferro, scompenso cardiaco, emorragia gastrointestinale, diabete mellito non compensato, TBC attiva, patologie del piede che interferiscono con la mobilità, disturbi orali che interferiscono con l'alimentazione, difetti correggibili dell'udito e della vista, demenza, depressione), che spesso non vengono diagnosticate negli anziani. È importante un frequente controllo dell'uso di farmaci prescrivibili e da banco. L'individuazione precoce permette un intervento immediato, che può prevenire il deterioramento e migliorare la qualità della vita attraverso manovre relativamente minori e non costose.

Assistere una persona anziana con disturbi multipli richiede un'elevata abilità diagnostica, analitica, sintetica e interpersonale. Spesso, la familiarità del medico con il comportamento e la storia del paziente (compreso lo stato mentale) è alla base del riconoscimento precoce di un disturbo e permette interventi che possono comprendere le correzioni dello stile di vita. Frequentemente, i primi segni di malattia fisica, spesso a uno stadio trattabile, sono mentali o emotivi, i quali tendono a confermare lo stereotipo di "senilità" e ostacolano la diagnosi e il trattamento appropriati se accettati come casuali.

Quando coesistono più patologie, il riposo a letto, gli interventi chirurgici, i farmaci e altri trattamenti possono sortire un effetto disastroso se non vengono ben integrati e scrupolosamente monitorizzati. Il solo riposo a letto è una causa di morbilità negli anziani: l'allettamento completo porta a una perdita giornaliera di massa e di forza muscolare dal 5 al 6%. Il trattamento di una malattia che non tenga conto del trattamento delle altre contemporaneamente presenti può accelerare il decadimento.

IDROCEFALO NORMOTESO

Dilatazione dei ventricoli cerebrali con normale pressione lombare del LCR, che produce demenza, disturbi dell'andatura e incontinenza urinaria.

L'idrocefalo normoteso (Normal-Pressure Hydrocephalus, NPH) è una rara causa di demenza negli anziani (v. anche Demenze non Alzheimer al Cap. 171). Esso può essere causato da pregressa infiammazione della superficie dell'encefalo, solitamente per emorragia subaracnoidea o meningite diffusa, che presumibilmente esita nella cicatrizzazione dei villi aracnoidei al di sopra delle convessità dell'encefalo, dove solitamente avviene l'assorbimento del LCR. I dati di supporto, tuttavia, sono scarsi e i pazienti anziani con NPH hanno una storia di predisposizione alla patologia.

Sintomi e segni

L'NPH classicamente comporta demenza, aprassia dell'andatura e incontinenza, ma molti pazienti con questi sintomi non presentano NPH. Tipicamente sono assenti debolezza e incoordinazione motoria, ma l'inizio della deambulazione, descritta come andatura "a innesto inciampante" o "a piedi incollati al suolo", è esitante e la deambulazione completa interviene alla fine. Sono state descritte altre andature. L'NPH è stato anche associato a varie manifestazioni psichiatriche che non sono caratteristiche. L'NPH deve essere considerato nella diagnosi differenziale di tutte le nuove malattie psichiatriche in età avanzata.

Diagnosi e terapia

Per la diagnosi sono necessarie la TC o la RMN e la puntura lombare. Alla TC o alla RMN, i ventricoli appaiono dilatati; la pressione del LCR è normale. Un lieve miglioramento dopo rimozione di circa 50 ml di LCR indica una prognosi migliore dello shunt. I reperti rx o le misurazioni della pressione da soli non sembrano in grado predire l'esito dello shunt.

La derivazione del LCR dai ventricoli dilatati a volte comporta il miglioramento clinico, ma quanto maggiore è stata la durata della malattia, tanto minori saranno le probabilità che lo shunt possa risultare curativo.

IPOTERMIA ACCIDENTALE

Discesa della temperatura corporea al di sotto di 35C (95F).

(V. anche Cap. 280.)

L'ipotermia accidentale negli anziani è maggiormente frequente in inverno. In Gran Bretagna, migliaia di anziani muoiono ogni anno per ipotermia accidentale; tuttavia, uno studio negli USA non ha riscontrato l'abbassamento della temperatura tra gli anziani ad alto rischio che vivono in comunità nel Maine durante l'inverno. L'ampia gamma di valutazioni può essere spiegata dal fatto che post-mortem il decesso non può con sicurezza essere attribuito all'ipotermia accidentale, poiché la maggior parte delle persone morte risulta fredda. Se i dati della Gran Bretagna vengono estrapolati alla popolazione degli U.S., circa 50000 Americani anziani vengono ospedalizzati ogni anno, durante l'inverno, con ipotermia occulta.

Eziologia e patogenesi

Le persone anziane con ipotermia borderline hanno in genere alcuni difetti del sistema nervoso autonomo correlati con l'età, che comportano un ridotto flusso ematico periferico a riposo, una risposta vasomotoria non costrittiva al freddo e un'ipotensione ortostatica facilmente provocabile. Tali difetti vengono esacerbati dalle fenotiazine e sono correlati con il rischio di ipotermia.

L'evento scatenante non è costituito da una prolungata esposizione al freddo intenso; sebbene la maggior parte degli episodi parta da temperature < 18,3C (< 65F), i pazienti anziani possono diventare ipotermici a temperature domestiche anche maggiori di 18,3C. Oltre all'inadeguato riscaldamento delle abitazioni durante l'inverno, fattori aggiuntivi possono essere rappresentati dalla diminuita percezione del freddo e dall'alterazione dei meccanismi di mantenimento del calore. I fattori predisponenti includono numerosi farmaci (p. es., antipsicotici, sedativi e ipnotici, traquillanti, alcol), lo scompenso cardiaco, l'ipotiroidismo, l'ipopituitarismo, l'uremia, il morbo di Addison, il digiuno, la chetoacidosi, le infezioni polmonari o altre sepsi, le lesioni cerebrali e qualsiasi malattia che comporti l'immobilizzazione.

L'ipotermia accidentale si sviluppa in un tempo variabile da molte ore a diversi giorni. La temperatura corporea < 35C (< 95F) continua a scendere lentamente e insidiosamente, culminando nella morte se le condizioni ambientali rimangono immodificate. Il tasso di mortalità globale è di circa il 50%, ma la sopravvivenza è largamente condizionata dalla presenza e dalla gravità delle malattie complicanti.

Sintomi e segni

I pazienti sono ad alto rischio di morte e di una sindrome clinica che mima l'ictus o lo scompenso metabolico. Man mano che la temperatura corporea scende, affaticamento, astenia, incoordinazione, apatia e sonnolenza portano a uno stato confusionale acuto che progredisce fino allo stupore e al coma quando la temperatura corporea scende al disotto di 32,2C (< 90F). Si possono verificare allucinazioni, aggressività e resistenza all'offerta di aiuto. I pazienti ipotermici hanno mani, piedi e addome freddi al tatto. Il brivido è sorprendentemente assente; gli atti del respiro sono superficiali e poco frequenti; di comune riscontro sono la bradicardia e l'ipotensione, insieme con aritmie atriali e ventricolari; il viso può apparire gonfio e roseo. In poco meno del 50% dei pazienti ipotermici, l'ECG può mostrare una caratteristica onda J, una piccola deflessione positiva che segue il complesso QRS nelle derivazioni ventricolari sinistre. Più frequentemente, l'ECG mostra oscillazioni del tracciato di base, prodotte da un tremore muscolare fine e rapido che è spesso scambiato per un'interferenza elettrica o un movimento volontario. Questo tremore fine non è solitamente molto evidente. e, probabilmente, costituisce l'equivalente fisiologico del brivido nel paziente anziano ipotermico. Si possono riscontrare vari segni neurologici: tremori, atassia, depressione o alterazione dei riflessi, coma, convulsioni e un marcato aumento del tono muscolare. Se non si interrompe la discesa della temperatura, tra i 29,4C e i 23,9C in genere sopraggiunge il decesso dovuto ad arresto cardiaco o a fibrillazione ventricolare.

Gli effetti metabolici generali dell'ipossia e della necrosi tissutale sono la regola, sebbene, se il paziente sopravvive, la bassa temperatura possa ritardare l'insorgenza di molte complicanze (in genere pancreatite, edema polmonare, polmonite, acidosi metabolica, scompenso renale e gangrena degli arti).

Diagnosi

Premura e vigilanza sono necessari per la diagnosi. È essenziale un alto grado di sospetto. Il personale sanitario deve essere abituato a cercare un'eventuale bassa temperatura corporea nell'anziano, dal momento che, durante la valutazione del paziente, vengono documentate soltanto le temperature normali o elevate. I termometri clinici standard registrano da 34,4 a 42,2C (da 94 a 108F) e raramente scendono a meno di 35,6C (< 96F); le misurazioni con termometri elettronici possono essere non attendibili a temperature < 34,4C. È disponibile un termometro che registra basse temperature, da 28,9C a 42,2C (da 84 a 108F), da utilizzare quando si sospetta un' ipotermia.

Terapia

La temperatura corporea deve essere riportata lentamente alla norma ( 0,6C [ 1F]/h). Un riscaldamento più rapido è spesso soltanto causa di un'ipotensione irreversibile. La conservazione del calore si ottiene con coperte o con sofisticati materiali isolanti in una stanza calda. Lo stretto monitoraggio e la prevenzione delle comuni complicanze sono essenziali per il successo del trattamento.

  
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  • CORP-1045510-0000-MSD-W-06/2014
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