Manuale Merck > Farmacologia clinica

22. FARMACOLOGIA CLINICA

302. TOSSICITÀ DEI FARMACI

REAZIONI AVVERSE AI FARMACI

Sommario:

Introduzione
Categorie di reazioni avverse ai farmaci
Prevenzione e terapia


Le reazioni avverse ai farmaci (Adverse Drug Reactions, ADR) comprendono un'ampia varietà di reazioni farmacologiche di tipo tossico che si verificano durante il trattamento. Il termine esclude di solito il sovradosaggio non terapeutico (p. es., la tossicità dovuta all'assunzione accidentale o a scopo di suicidio) e la mancanza di efficacia.

I medici hanno un ruolo importante nel documentare le ADR, in particolar modo quelle dovute ai farmaci di recente commercializzazione. Anche quando i medici non sono in grado di attribuire un ruolo causale al farmaco, essi devono segnalare tutte le ADR gravi o inaspettate al programma di sorveglianza sulle ADR della FDA, il MedWatch, un'organizzazione per la vigilanza precoce. Solo attraverso tali segnalazioni le ADR non previste possono essere identificate e studiate più a fondo. Il MedWatch tiene sotto controllo anche le modificazioni della natura o della frequenza delle ADR legate all'invecchiamento della popolazione, le modificazioni della malattia in sé e l'introduzione di nuove terapie concomitanti. La Physicians' Desk Reference e le AMA Drug Evaluations contengono moduli di semplice compilazione destinati alla segnalazione delle ADR alla FDA. I moduli vengono spediti a tutti i medici almeno una volta l'anno come parte del FDA Drug Bulletin e possono essere richiesti 24 ore su 24 chiamando il numero 031- 800-FDA-1088. Informazioni sulle ADR in via di segnalazione sono disponibili presso il sito Internet www.fda.gov/medwatch. Anche gli infermieri, i farmacisti e altre figure professionali che operano nel campo della sanità dovrebbero segnalare le ADR.

Le reazioni avverse vengono solitamente classificate in: lievi (che non richiedono un antidoto, una terapia o il prolungamento della degenza ospedaliera); moderate (che richiedono una modificazione del regime di dosaggio del farmaco, ma non necessariamente la sua sospensione e possono prolungare la degenza ospedaliera o richiedere un trattamento specifico); gravi (che sono potenzialmente pericolose per la vita, richiedendo la sospensione del farmaco e un trattamento specifico); o letali (che concorrono in modo diretto o indiretto alla morte del paziente).

Per i farmaci in commercio negli USA, le ADR sono responsabili del 3-7% di tutti i ricoveri ospedalieri. In alcuni studi prospettici, si sono verificate ADR nel corso del 10-20% dei ricoveri ospedalieri e circa il 10-20% di esse era di grave entità. L'incidenza della morte da ADR è sconosciuta; sono stati suggeriti tassi oscillanti tra lo 0,5 e lo 0,9%, ma essi includono molti pazienti con patologie gravi e complesse.

L'incidenza e la gravità delle ADR possono essere influenzate da fattori legati al paziente (p. es., l'età, il sesso, le malattie, i fattori genetici, i fattori geografici) e da fattori legati al farmaco (p. es., il tipo di farmaco, la via di somministrazione, la durata della terapia, il dosaggio e la biodisponibilità). Per esempio, negli anziani l'incidenza è probabilmente più alta e la gravità è superiore. Non è chiaro quale sia la misura in cui gli errori di prescrizione e la mancanza di compliance da parte del paziente contribuiscono all'incidenza delle ADR.

Le cause più comunemente segnalate di morte da farmaci sono: l'emorragia GI e l'ulcera peptica (da corticosteroidi, aspirina, altri farmaci antiinfiammatori o anticoagulanti); le altre emorragie (da anticoagulanti o farmaci citotossici); l'anemia aplastica (da cloramfenicolo, fenilbutazone, sali d'oro o farmaci citotossici); il danno epatico (da clorpromazina o isoniazide); l'insufficienza renale (da analgesici); le infezioni (da corticosteroidi o farmaci citotossici); e l'anafilassi (da penicillina o antisieri). L'allergia è un meccanismo importante nelle reazioni non letali ai farmaci, ma lo è meno come causa di morte.

Categorie di reazioni avverse ai farmaci

La maggior parte delle ADR è correlata alla dose. Le reazioni dose-dipendenti sono di solito prevedibili, mentre quelle non correlate alla dose sono solitamente imprevedibili. Nelle ADR dose-dipendenti, la natura della reazione avversa è determinata dalle proprietà della molecola del farmaco e non sono necessarie precedenti esposizioni a esso perché avvenga una reazione.

Gli effetti collaterali possono essere definiti come effetti farmacologici prevedibili dose-dipendenti che si verificano nell'ambito dei dosaggi terapeutici e che sono indesiderabili in un determinato contesto terapeutico. Per esempio, la diarrea è un effetto collaterale di molti antibiotici orali; essa compare perché gli antibiotici distruggono non soltanto i batteri che infettano i tessuti ma anche quelli che costituiscono la flora microbica normale del tratto GI. Qualche volta gli effetti collaterali si rivelano utili. Per esempio la sonnolenza prodotta dagli antiistaminici, che è indesiderabile nel trattamento delle allergie durante le ore diurne, può essere utile al momento di coricarsi se il paziente ha un'insonnia associata.

La tossicità da sovradosaggio è il tipo di tossicità che si verifica in maniera prevedibile con dosi al di sopra del range terapeutico per un determinato paziente. Essa è un fenomeno in parte sovrapposto al tipo di tossicità degli effetti collaterali, specialmente nel caso di farmaci con indice terapeutico ristretto. La gravità della reazione è solitamente dose-dipendente (p. es., le emorragie da anticoagulanti orali, le convulsioni da anestetici locali). La tossicità da sovradosaggio può essere la conseguenza di una diminuzione della clearance del farmaco in pazienti con compromissione della funzionalità epatica o renale.

Le allergie ai farmaci non sono dose-dipendenti, sono frequenti e causano una grave tossicità. Esse si sviluppano quando la reattività di un paziente è alterata a causa di un precedente contatto con un farmaco che si comporta da antigene o da allergene. I sintomi e i segni sono determinati dalle interazioni antigene-anticorpo e sono ampiamente indipendenti dalle proprietà farmacologiche del farmaco. Le reazioni allergiche non sono completamente imprevedibili; la raccolta di una storia clinica approfondita e l'esecuzione di test cutanei appropriati possono identificare gli individui a rischio.

Idiosincrasia è un termine impreciso che viene usato per designare reazioni avverse inaspettate e peculiari che si verificano in una piccola percentuale di individui in occasione dell'assunzione di un farmaco. Tali reazioni non sono legate alle proprietà farmacologiche conosciute del farmaco e non sono di natura inequivocabilmente allergica. Ne sono esempi l'emolisi acuta da sulfamidici, la neuropatia periferica da isoniazide e l'anemia aplastica da cloramfenicolo. L'idiosincrasia è stata definita come una reattività anomala a un farmaco determinata geneticamente, ma non tutte le reazioni idiosincrasiche riconoscono una causa farmacogenetica. Il termine potrebbe diventare obsoleto man mano che diventano noti i meccanismi specifici responsabili delle ADR. Per esempio, l'emolisi da sulfamidici è legata a un deficit genetico dell'enzima G6PD e la neuropatia periferica da isoniazide è legata a una predisposizione genetica all'acetilazione lenta del farmaco.

Prevenzione e terapia

La prevenzione delle ADR richiede una certa conoscenza del farmaco e delle potenziali reazioni verso di esso. Le ADR di lieve entità spesso possono essere riconosciute prima che diventino gravi.

Se si manifesta una ADR devono esserne identificati, se possibile, il tipo e i fattori precipitanti (p. es., la tossicità da digitale conseguente all'ipokaliemia dovuta a una terapia diuretica concomitante). Per le ADR dose-dipendenti, la modificazione del dosaggio o l'eliminazione o la riduzione dei fattori precipitanti può essere sufficiente. Raramente si rende necessario l'aumento della velocità di eliminazione del farmaco. Per le ADR dose-indipendenti, solitamente bisogna sospendere il farmaco ed evitare di venire nuovamente a contatto con esso.

  
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  • CORP-1045510-0000-MSD-W-06/2014
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