Manuale MSD di Geriatria > Malattie polmonari

SEZIONE 10

10. MALATTIE POLMONARI

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EMBOLIA POLMONARE

Ostruzione delle arterie polmonari causata da un coagulo ematico (embolo) o da altro materiale che raggiunge i vasi polmonari attraverso il sistema circolatorio.

Negli USA, si ritiene che l’embolia polmonare e la sua causa principale, la TROMBOSI VENOSA PROFONDA ,siano responsabili di 110 000 ricoveri ospedalieri ogni anno, nei pazienti di età > 65 anni. I tassi annuali di incidenza, per 1000 persone di età compresa tra i 65 e i 69 anni, sono rispettivamente di 1,3 per l’embolia polmonare e di 1,8 per la trombosi venosa profonda. Entrambi i tassi aumentano con l’età.

Poiché i sintomi e i segni dell’embolia polmonare sono aspecifici, la malattia può essere sovrastimata o sottostimata, in particolare negli anziani. Nei pazienti affetti da malattie cardiache e respiratorie, il rischio di misconoscere questa condizione è particolarmente elevato.

Eziologia

Sebbene la causa più comune dell’embolia polmonare siano i coaguli ematici, anche l’aria, il grasso, il midollo osseo, i corpi estranei, il cemento delle artroplastiche e le cellule tumorali possono ostruire i vasi polmonari.

L’immobilizzazione a letto e l’inattività sono le situazioni a rischio più elevato di sviluppare una trombosi venosa profonda. Alcune patologie internistiche molto frequenti tra gli anziani (p. es., traumi ai vasi delle gambe, obesità, scompenso cardiaco, neoplasie maligne, fratture dell’anca, malattie mieloproliferative) sono fattori predisponenti per la trombosi venosa, come lo sono il fumo, la terapia estrogenica, la terapia con tamoxifene, la presenza di un catetere venoso femorale, gli interventi chirurgici e l’immobilità. I fattori di rischio per la trombosi venosa sono le lesioni della parete vascolare, la stasi e le condizioni che aumentano la coagulabilità del sangue, compresi i rari deficit di antitrombina III, proteina C e proteina S, al pari della coagulazione intravascolare disseminata, della policitemia vera o della presenza di anticorpi anticoagulanti lupici o antifosfolipidi (Vedi: "STATI DI IPERCOAGULABILITÀ" .). Anche l’invecchiamento è associato all’aumento della coagulabilità e dei prodotti della fibrinolisi, che determinano complessivamente uno stato pretrombotico.

Circa il 90% dei coaguli ematici, che causano embolia polmonare, ha origine negli arti inferiori. Il rischio che un coagulo embolizzi e raggiunga i polmoni è maggiore se il coagulo si trova nella vena poplitea o in quella ileofemorale (circa il 50%), piuttosto che se confinato alle vene del polpaccio (< 5%). Sedi meno frequenti di trombosi che possono provocare embolia polmonare sono l’atrio destro, il ventricolo destro e le vene pelviche, renali, epatiche, succlavie e giugulari.

Sintomi e segni

Nei pazienti anziani, i sintomi più frequenti sono la tachipnea (frequenza respiratoria > 16 atti respiratori al minuto), l’affaticamento respiratorio, il dolore toracico simil-pleuritico, l’ansia, il dolore o la tumefazione degli arti inferiori, l’emottisi e la sincope. I pazienti che hanno tromboembolie di piccole dimensioni possono essere asintomatici o avere sintomi atipici. I sintomi aspecifici che suggeriscono la presenza di un’embolia polmonare nell’anziano comprendono la febbricola persistente, la modificazione dello stato mentale o un quadro clinico simile a quello di un’infezione delle vie aeree.

Nei pazienti con embolia polmonare, generalmente, la presentazione clinica rientra in uno dei quadri sintomatologici seguenti: (1) sindromi di difficile inquadramento (confusione mentale, febbre inspiegabile, respiro sibilante, scompenso cardiaco resistente alla terapia, aritmie inspiegabili); (2) affanno respiratorio e tachipnea transitori; (3) infarto polmonare (dolore pleuritico, tosse, emottisi, versamento pleurico, infiltrato polmonare); (4) scompenso cardiaco destro accompagnato da affanno respiratorio e tachipnea secondari a embolia polmonare; (5) collasso cardiovascolare con ipotensione e sincope. Meno del 20% dei pazienti anziani ha la classica triade costituita da dispnea, dolore toracico ed emottisi. Se non è presente la tachipnea, l’embolia polmonare è improbabile.

I reperti obiettivi più frequenti sono la tachipnea, la tachicardia, la febbre, l’edema o la dolorabilità degli arti inferiori, la cianosi e gli sfregamenti pleurici. Sebbene nella maggior parte dei pazienti anziani con embolia polmonare l’origine dell’embolo sia costituita da una TROMBOSI VENOSA PROFONDA, solo il 33% di essi mostra i segni clinici di una trombosi della gamba (p. es., gonfiore, dolorabilità, aumento di temperatura e segno di Homans).

Circa il 33% dei pazienti anziani affetti dalla malattia ha un versamento pleurico, solitamente monolaterale. Circa il 67% di questi versamenti è ematico (numero di globuli rossi > 100 000/ml) e deve essere distinto da quello di origine neoplastica o traumatica. In genere, i pazienti con embolia polmonare e versamento pleurico ematico hanno un infiltrato polmonare evidente alla radiografia del torace, che suggerisce la presenza di un infarcimento emorragico del parenchima polmonare. L’infiltrato, di solito, si risolve nel giro di alcuni giorni. Circa il 10% dei pazienti, specialmente quelli con scompenso cardiaco grave, va incontro all’infarto polmonare. Il resto dei versamenti non ematici dovuti all’embolia polmonare è rappresentato da essudati con conta leucocitaria elevata (fino a 75 000/ml) che simulano i versamenti pleurici infetti.

La presenza di sincope, di una pressione arteriosa sistolica < 100 mm Hg o di una pressione arteriosa sistolica marcatamente ridotta in un paziente iperteso, suggerisce la possibilità di un’embolia polmonare massiva o, se il paziente ha una funzione cardiorespiratoria borderline, di un embolo significativo. L’ipotensione è un segno prognostico sfavorevole, perché la riduzione della pressione diastolica aortica può ridurre in maniera significativa il flusso ematico coronarico al ventricolo destro sovraccaricato, instaurando un circolo vizioso.

Un paziente ipoteso a causa di un’embolia polmonare ha una pressione atriale e ventricolare destra elevata (misurabili mediante il cataterismo dell’arteria polmonare). Pertanto, il riscontro di una pressione atriale o ventricolare destra normale, in un paziente ipoteso, rende improbabile che la causa sia un’embolia polmonare. Un’ecocardiografia può aiutare a distinguere l’embolia polmonare dal sovraccarico di pressione ventricolare destro, dalla dissecazione aortica, dal tamponamento pericardico e dall’infarto del miocardio.

Diagnosi

La considerazione più importante, per valutare quali siano i limiti di un test, è la valutazione clinica della probabilità pre-test. La probabilità clinica pre-test dell’embolia polmonare consente di suddividere i pazienti in tre gruppi: a bassa, a moderata o ad alta probabilità. Questa suddivisione viene combinata con i risultati della scintigrafia ventilatoria-perfusionale o della TC spirale del torace (v. Esami di laboratorio, più avanti), per stabilire se è necessario procedere a ulteriori approfondimenti diagnostici.

I pazienti che hanno una scintigrafia ventilatoria-perfusionale normale non hanno un’embolia polmonare, anche se circa l’1% di essi ha una trombosi venosa profonda dimostrabile ecograficamente. I pazienti che hanno una scintigrafia ventilatoria-perfusionale fortemente indicativa e una probabilità pre-test moderata o alta (circa il 10% dei pazienti) quasi certamente hanno un’embolia polmonare e necessitano di una terapia. I pazienti che hanno una scintigrafia ventilatoria-perfusionale fortemente indicativa, ma una bassa probabilità clinica pre-test (circa il 2% dei pazienti), devono essere sottoposti all’ecodoppler venoso bilaterale. Se i risultati sono positivi (circa nel 20% dei pazienti), il paziente deve essere trattato; se sono negativi (circa nell’80% dei pazienti), di solito bisogna eseguire l’angiografia polmonare.

Se i pazienti con scintigrafia ventilatoria-perfusionale dubbia hanno un’alta probabilità clinica pre-test (circa nel 3% dei pazienti), devono essere sottoposti all’ecodoppler venoso. Se i risultati di quest’ultimo sono positivi (circa nel 30% dei pazienti), è indicata l’istituzione della terapia anticoagulante. Se i risultati sono negativi (circa nel 70% dei pazienti), è indicata l’esecuzione dell’angiografia polmonare.

I pazienti con scintigrafia ventilatoria-perfusionale dubbia che hanno una probabilità clinica pre-test bassa o moderata, devono essere sottoposti all’ecodoppler. Se i risultati sono positivi, è indicata la terapia. Se i risultati iniziali dell’ecodoppler sono negativi ed esiste una riserva cardiorespiratoria adeguata, la terapia anticoagulante non è necessaria. Tuttavia, è necessario eseguire esami ecodoppler seriati il 3° giorno e probabilmente anche il 7°. Durante un periodo di follow-up di 3 mesi, questi pazienti hanno un tasso di eventi tromboembolici venosi pari a circa l’1%, analogo a quello osservato nei pazienti con scintigrafia ventilatoria-perfusionale normale ed esame ecodoppler iniziale normale.

L’angiografia polmonare deve essere presa in seria considerazione se esiste una discordanza notevole tra il sospetto clinico e i risultati della scintigrafia ventilatoria-perfusionale. In generale, più è elevato il rischio dovuto al mancato trattamento di un paziente con embolia polmonare o più elevato è il rischio legato alla terapia, maggiore è la necessità di porre una diagnosi angiografica definitiva. Tra i pazienti che hanno una bassa probabilità clinica pre-test, una scintigrafia ventilatoria-perfusionale fortemente indicativa e un ecodoppler negativo, il 33% ha un embolo. Tra i pazienti che hanno un’alta probabilità pre-test, una scintigrafia ventilatoria-perfusionale dubbia e un ecodoppler venoso normale, il 50% ha un embolo dimostrabile mediante l’angiografia polmonare.

Esami di laboratorio

È necessario eseguire una radiografia del torace, un ECG e un’emogasanalisi arteriosa. Se l’embolia polmonare viene ancora considerata probabile, generalmente il passo successivo è quello di eseguire una scintigrafia polmonare ventilatoria-perfusionale. Se esiste la probabilità che la scintigrafia risulti dubbia (a causa di una pneumopatia sottostante), può essere utile l’esecuzione di una TC spirale del torace. Il riscontro di una trombosi venosa profonda mediante l’ecodoppler rende indicata l’istituzione della terapia anticoagulante e, di solito, rende inutile il ricorso a ulteriori indagini diagnostiche per l’embolia polmonare. Il gold standard per la diagnosi di embolia polmonare è l’angiografia polmonare.

Scintigrafia polmonare: in genere, la scintigrafia ventilatoria-perfusionale è la prima indagine che si esegue per confermare la presenza di un’embolia polmonare. L’indagine viene interpretata come normale, fortemente indicativa o dubbia. Una scintigrafia normale non mostra alcun difetto di perfusione ed esclude la possibilità di un’embolia polmonare. Una scintigrafia fortemente indicativa mostra uno o più difetti di perfusione segmentali o più estesi con ventilazione normale oppure due o più difetti di perfusione subsegmentali di grandi dimensioni (> 75% di un segmento) con ventilazione normale. Una scintigrafia di questo tipo indica una probabilità di embolia polmonare pari al 90%. Molte scintigrafie, tuttavia, sono dubbie e, quindi, non sono in grado di confermare né di escludere la presenza di un’embolia polmonare.

Angiografia polmonare: l’esecuzione di questa indagine non è necessaria in tutti i pazienti. È invasiva e il mezzo di contrasto somministrato può causare complicanze renali gravi. Questa metodica deve essere utilizzata esclusivamente quando si ha la certezza che i suoi risultati modificheranno l’approccio terapeutico. Nei pazienti con insufficienza renale, l’angio-RMN polmonare con gadolinio è un’alternativa migliore, perché fornisce immagini morfologiche senza il rischio della nefrotossicità da mezzo di contrasto.

Esistono due reperti patognomonici: un difetto di riempimento intraluminale costante e l’interruzione improvvisa di un vaso con diametro > 2,5 mm. Un singolo embolo di piccole dimensioni può anche passare inosservato, ma la presenza di emboli multipli raramente viene misconosciuta. Poiché la maggior parte dei pazienti con embolia polmonare ha molti emboli, l’incidenza dei falsi negativi con l’angiografia polmonare è bassa.

TC spirale del torace: la TC spirale del torace è una metodica eccellente per l’identificazione degli emboli polmonari nelle arterie polmonari di calibro maggiore (sensibilità, 94%; specificità, 94%; valore predittivo positivo, 93%; valore predittivo negativo, 95%). Tuttavia, non è in grado di rilevare gli emboli localizzati nei vasi subsegmentali (che insorgono nel 6-16% circa dei pazienti). Nei pazienti affetti da patologie cardiorespiratorie note o che hanno una radiografia del torace anormale, la TC spirale del torace può essere preferibile alla scintigrafia polmonare ventilatoria-perfusionale.

Radiografia del torace: la radiografia del torace può essere normale o mostrare la presenza di alterazioni aspecifiche, p. es., un’atelettasia, un innalzamento dell’emidiaframma, un versamento pleurico o un infiltrato. L’ingrossamento dell’arteria polmonare di un lato, l’iperdiafania di un polmone dovuta alla riduzione della trama vascolare o un infiltrato di forma piramidale con la base sulla pleura e il vertice verso l’ilo (segno di Hampton) sono reperti rari. Tale radiografia non può confermare o escludere la diagnosi di embolia polmonare, ma può contribuire alla diagnosi di altre patologie con una sintomatologia analoga (p. es., pneumotorace, polmonite, frattura delle costole, scompenso cardiaco).

ECG: in genere, i reperti elettrocardiografici sono aspecifici; il 33% dei pazienti con embolia polmonare ha un ECG normale. I reperti patologici più frequenti sono tachicardia sinusale e alterazioni aspecifiche del tratto ST e dell’onda T. Alterazioni rare, che suggeriscono fortemente la presenza di un’embolia polmonare, sono quelle indicative di un sovraccarico delle sezioni cardiache di destra; tali modificazioni includono: inversione dell’onda T nelle derivazioni precordiali da V1 a V4, blocco della branca destra transitorio, deviazione a destra o a sinistra dell’asse del QRS di recente insorgenza, improvvisa comparsa di fibrillazione atriale o di altre aritmie atriali e segni elettrocardiografici di un’ipertrofia ventricolare destra o di una dilatazione dell’atrio destro. Anche il quadro S1Q3T3 (prominenza dell’onda S nella derivazione I, dell’onda Q nella derivazione III e inversione dell’onda T nella derivazione III) suggerisce un’embolia polmonare. Questo quadro di sovraccarico delle sezioni di destra è accompagnato, in genere, da un’inversione dell’onda T nelle derivazioni precordiali.

Emogasanalisi arteriosa: l’embolia polmonare spesso provoca un’ipossiemia arteriosa, dovuta alla riduzione del rapporto ventilazione/perfusione che si instaura in seguito alla chiusura delle vie aeree e alla broncocostrizione nei segmenti polmonari adiacenti all’embolo. Vi contribuiscono anche gli shunt ematici intrapolmonari e la riduzione della tensione di ossigeno nel sangue venoso misto. Raramente, si verifica uno shunt ematico destro-sinistro attraverso un forame ovale pervio, causato dall’ipertensione atriale destra conseguente a un’embolia polmonare massiva.

Il riscontro di un gradiente alveolo-arterioso elevato è aspecifico nella popolazione anziana e non viene utilizzato quasi mai per la diagnosi di embolia polmonare acuta. D’altro canto, un gradiente alveolo-arterioso di ossigeno normale non consente di escludere la diagnosi. Ciò nonostante, una riduzione improvvisa della pressione arteriosa parziale di O2 (PaO2) che non può essere spiegata in altro modo, acquista significatività. Se è presente tachipnea, l’emogasanalisi arteriosa mostra tipicamente una diminuzione della pressione arteriosa parziale di CO2 (PaCO2).

d-Dimero: la concentrazione del d-dimero, un prodotto di degradazione della fibrina, è aumentata nei pazienti affetti da trombosi acuta. Circa il 60% dei pazienti di età < 50 anni con sospetta diagnosi di embolia polmonare ha un’alterazione dei valori di d-dimero. Per contro, il 92% dei pazienti di età > 70 anni ha una concentrazione di d-dimero alterata, probabilmente a causa di patologie concomitanti. Di conseguenza, se il test del d-dimero è negativo, la presenza di una trombosi venosa profonda o di un’embolia polmonare è improbabile, ma il riscontro di un test positivo non è di alcuna utilità nei pazienti > 70 anni.

Ecodoppler venoso e flebografia: nei pazienti con scintigrafia ventilatoria-perfusionale dubbia, l’esecuzione seriale di esami ecodoppler a 3, 7 e 14 giorni di distanza può aiutare a escludere l’estensione di un coagulo della vena poplitea (Vedi: "Diagnosi" .).

Angiografia a sottrazione digitale, RMN e angioscopia a fibre ottiche: queste metodiche sono in fase sperimentale e non vengono ancora utilizzate nella pratica clinica. L’angiografia a sottrazione digitale e la RMN sono meno invasive e impiegano una quantità di mezzo di contrasto inferiore rispetto all’angiografia polmonare.

Prognosi

Il tasso di mortalità, tra i pazienti ospedalizzati di età > 65 anni con embolia polmonare, è del 21%. Se l’embolia polmonare è la diagnosi principale, il tasso di mortalità è del 13%; se è una diagnosi secondaria, il tasso è del 31%. Quindi, ci sono molte malattie e condizioni mediche (tra le quali lo scompenso cardiaco, la pneumopatia cronica ostruttiva, il cancro, l’infarto miocardico, l’ictus e le fratture dell’anca) che aumentano notevolmente il rischio di morte nei pazienti ospedalizzati di età > 65 anni con embolia polmonare. La prognosi è peggiore nei pazienti affetti da cardiopatie o peumopatie gravi sottostanti.

Si ritiene che l’embolia polmonare recidivi nel 5-10% dei pazienti, nonostante l’istituzione della terapia eparinica. La probabilità che si verifichino nuovi emboli è maggiore nei pazienti con un’embolizzazione polmonare massiva o nei quali la terapia anticoagulante è inadeguata. Se la recidiva insorge nei primissimi giorni di terapia eparinica o trombolitica, di solito il trattamento viene proseguito.

Nei pazienti di età > 65 anni con embolia polmonare, il tasso di recidiva nel primo anno è dell’8% e il tasso di mortalità a 1 anno è del 39% (pari alla somma tra il 21% di mortalità intraospedaliera e un ulteriore 18% di mortalità nel corso del primo anno). I pazienti anziani affetti da trombosi venosa profonda, ma senza embolia polmonare, hanno un tasso di mortalità del 21% nel primo anno. L’embolia polmonare ricorrente, che porta all’ipertensione polmonare cronica e al cuore polmonare, è rara.

L’ipocinesia del ventricolo destro, identificabile mediante l’ecocardiografia, è presente in circa il 60% dei pazienti anziani che hanno un’embolia polmonare e una pressione arteriosa sistemica normale. In questi pazienti, la mortalità a 2 sett., 3 mesi e 1 anno è aumentata da due a tre volte, rispetto ai pazienti con funzione ventricolare destra normale. L’alta incidenza della disfunzione ventricolare destra, nei pazienti anziani, può contribuire a determinare l’elevato tasso di mortalità.

Terapia

La terapia di supporto comprende la somministrazione di O2 supplementare in modo da ottenere una PaO2 compresa tra 60 e 70 mm Hg, la somministrazione di una quantità adeguata di liquidi intravascolari, in modo da mantenere la gittata cardiaca, il monitoraggio del paziente per cogliere i segni di un sanguinamento dovuto alla terapia anticoagulante e l’astensione dai farmaci che influiscono negativamente sulla funzione piastrinica (p. es., aspirina, altri inibitori della ciclossigenasi).

Se il paziente è ipoteso, la terapia prevede i plasma-expanders, i trombolitici e un’infusione di noradrenalina per aumentare la pressione diastolica aortica e mantenere un flusso arterioso coronarico efficace. Nei pazienti per i quali la trombolisi è controindicata o inefficace, bisogna prendere in considerazione l’embolectomia con catetere transvenoso per frammentare il coagulo. Raramente, è possibile tentare l’intervento chirurgico immediato per rimuovere un coagulo di grandi dimensioni da un vaso di grosso calibro, ma il tasso di sopravvivenza nei pazienti anziani è basso.

L’eparina previene la formazione e l’estensione dei coaguli (Vedi: "ANTICOAGULANTI SPECIFICI" .), (Vedi: "Profilassi" .). Poiché il rischio di morte per embolia polmonare è massimo nelle primissime ore dello sviluppo di un coagulo e dal momento che, spesso, i risultati dei test diagnostici non sono disponibili prima di 8-12 ore, bisogna somministrare eparina ai pazienti che hanno una probabilità clinica di embolia polmonare da moderata ad alta oppure una trombosi venosa profonda, ancora prima di conoscere l’esito degli esami di laboratorio. L’eparina a basso peso molecolare (Low-Molecular-Weight Heparin, LMWH) viene preferita all’eparina non frazionata. La LMWH può essere somministrata per via sottocutanea una o due volte al giorno e può anche non necessitare di un monitoraggio laboratoristico.

La terapia anticoagulante a lungo termine viene istituita in ospedale con l’eparina e prosegue dopo la dimissione, di solito con Warfarin.

La terapia trombolitica (fibrinolitica), (Vedi: "Fibrinolitici" .), deve essere presa in considerazione per i pazienti affetti da una trombosi venosa profonda che interessa il distretto ileofemorale. È utile anche per i pazienti con embolia polmonare massiva che hanno un’ipertensione polmonare significativa, un’ostruzione del circolo polmonare a livello di diversi segmenti, una disfunzione del ventricolo destro o un’ipotensione sistemica.

La lisi del coagulo può ridurre l’incidenza dei trombi ricorrenti e della sindrome postflebitica e fa tornare la pressione arteriosa polmonare ai livelli normali con più rapidità di quanto faccia la terapia eparinica. Inoltre, la terapia trombolitica riduce il sovraccarico sulle sezioni destre del cuore più rapidamente dell’eparina. Tuttavia, i trombolitici non migliorano la sopravvivenza. Tra i possibili rischi vi è anche l’emorragia, compreso un rischio approssimativo dell’1-2% di emorragia intracranica. Le risposte emodinamiche e la frequenza del sanguinamento sono simili tra i vari gruppi di età.

Le controindicazioni alla terapia trombolitica comprendono gli interventi chirurgici all’occhio o al sistema nervoso centrale nelle 2 sett. precedenti, le neoplasie o le anomalie vascolari intracraniche, un ictus nei 2 mesi precedenti, i sanguinamenti in atto, l’ipertensione grave e l’allergia ai farmaci trombolitici. L’età non costituisce un fattore limitante.

L’ interruzione della vena cava inferiore (solitamente con un filtro di Greenfield) può essere necessaria nei pazienti che hanno una controindicazione alla terapia anticoagulante, in quelli che non rispondono a tale terapia (come dimostra la recidiva degli emboli) e in quelli che hanno un’embolia polmonare da tromboflebite settica o un’embolizzazione massiva originante da un coagulo localizzato alle gambe.

L’endoarteriectomia può essere utile nei pazienti affetti da ipertensione polmonare cronica dovuta a un coagulo che occlude le arterie polmonari principali o lobari.

La profilassi riduce l’incidenza dell’embolia polmonare fatale di due terzi, nei pazienti ricoverati in ospedale che sono a rischio di sviluppare coaguli venosi. La LMWH (p. es., enoxaparina 40 mg SC una volta al giorno) è efficace e sicura come la profilassi con eparina SC (5000 UI SC bid o tid) e può ridurre gli effetti indesiderati dovuti ai farmaci. Anche la profilassi postoperatoria con LMWH (p. es., enoxaparina 30 mg SC q 12 ore, fino a 14 giorni) riduce drasticamente l’incidenza della trombosi venosa dopo una protesi del ginocchio o dell’anca. Per l’artroplastica totale dell’anca, alcuni ricercatori hanno osservato che la somministrazione postoperatoria di LMWH per 4-6 sett. può essere più efficace.

Aspetti relativi al paziente terminale

In alcune situazioni cliniche, viene presa la decisione di non tentare la prevenzione, né la diagnosi, né la terapia della trombosi venosa profonda o dell’embolia polmonare. Una decisione del genere deve essere basata sulla certezza di aver compreso pienamente i desideri del paziente e i parametri in base ai quali giudicare la qualità della vita. La terapia palliativa nelle fasi terminali della vita è trattata nel Cap. 13.