Manuale MSD di Geriatria > Malattie polmonari

SEZIONE 10

10. MALATTIE POLMONARI

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CARCINOMA POLMONARE

Il carcinoma polmonare è la causa più frequente di morte per cancro in entrambi i sessi, negli USA. È prevalentemente una malattia dell’anziano; l’incidenza aumenta con l’età, raggiungendo il valore di 482/100 000 uomini di età > 65 anni e diventa massima a 75 anni, circa 502/100 000 uomini. Un uomo di 65 anni ha un rischio di sviluppare un carcinoma polmonare 50 volte superiore a quello di uno di 25 e da 3 a 4 volte superiore a quello di un uomo di 45-64 anni.

Eziologia e anatomia patologica

Circa il 90% dei casi di carcinoma polmonare negli uomini e l’80% nelle donne, è attribuibile al fumo di sigaretta. Il rischio di carcinoma polmonare è correlato con gli anni complessivi di fumo; quest’ultimo espone i fumatori a cancerogeni e agenti promotori. Il rischio, inoltre, aumenta nell’anziano a causa della riduzione senile delle capacità di riparazione cellulare del DNA. Dall’esposizione iniziale al fumo di sigaretta all’esordio clinico, probabilmente, il carcinoma polmonare ha una storia naturale di 15-20 anni.

I quattro quadri istologici principali di questo tumore sono il carcinoma squamocellulare, l’adenocarcinoma, il carcinoma a grandi cellule e il carcinoma a piccole cellule. Frequentemente, si osserva la presenza simultanea di due o più di questi quadri.

Il carcinoma squamocellulare è il tumore polmonare più frequente negli anziani, essendo responsabile del 40-50% dei casi tra i pazienti di età > 65 anni. Spesso questi tumori hanno una crescita lenta e di solito insorgono nelle vie aeree centrali.

L’adenocarcinoma è il secondo tumore polmonare più frequente ed è responsabile del 30-35% dei casi tra gli anziani. Questi tumori, probabilmente, insorgono a partire dalle ghiandole bronchiali e mucose. Salvo per le lesioni in stadio I (v.  TABELLA 81-1), in genere l’adenocarcinoma ha una prognosi peggiore del carcinoma squamocellulare.

Il carcinoma a grandi cellule è responsabile del 15% di tutti i tumori polmonari. Di solito, lo si distingue in base all’assenza delle caratteristiche tipiche degli altri istotipi. Tecniche di colorazione più recenti consentono di riclassificare alcuni tumori, che un tempo venivano ritenuti carcinomi a grandi cellule, come carcinomi squamocellulari scarsamente differenziati o come adenocarcinomi. La sede di origine del carcinoma a grandi cellule è analoga a quella dell’adenocarcinoma.

Il carcinoma a piccole cellule (cellule a grano d’avena) è responsabile del 15-20% di tutti i tumori polmonari ed è leggermente più frequente nei pazienti di età > 65 anni, tra i quali rende conto di poco più del 25% dei casi. I tumori a piccole cellule invadono la sottomucosa in una fase precoce della loro crescita e i pazienti, di solito, giungono alla diagnosi con metastasi regionali o a distanza. Il carcinoma a piccole cellule, tra tutti i tumori polmonari, è quello che prolifera più rapidamente ed è il più sensibile alla chemioterapia.

Sintomi, segni e diagnosi

I sintomi e i segni che accompagnano comunemente i carcinomi polmonari localizzati e regionali sono elencati nella TABELLA 81-2. I pazienti di età ≥50 anni, fumatori o ex-fumatori, che si presentano all’osservazione con una polmonite contratta nella collettività, devono destare una preoccupazione particolare. La pratica abituale di attendere fino a 3 mesi perché una polmonite di questo genere si risolva in un fumatore anziano, può ritardare la diagnosi precoce di un tumore del polmone. Un fumatore o un ex fumatore anziano che abbia tosse, infiltrato senza febbre ed escreato purulento, deve essere considerato affetto da un carcinoma polmonare finché le indagini diagnostiche non provino il contrario.

Lo screening citologico può essere utile per l’identificazione del carcinoma squamocellulare nei fumatori di sigarette anziani. Tuttavia, complessivamente, gli screening citologici di routine non riescono a identificare le cellule tumorali polmonari in uno stadio sufficientemente precoce da consentire la resezione chirurgica o da prolungare la sopravvivenza.

La radiografia del torace, in genere, rappresenta lo strumento diagnostico iniziale, anche se non trova impiego come metodica di screening. La TC è un ausilio valido alla radiografia del torace per determinare l’estensione mediastinica del tumore. Tuttavia, la TC ha fornito risultati falsi negativi nel 5-9% dei casi, nei quali aveva indicato soltanto la presenza di un interessamento locale.

La mediastinoscopia viene utilizzata spesso sia per la stadiazione del carcinoma polmonare, sia per confermare la stadiazione clinica in previsione dell’intervento chirurgico di resezione del polmone interessato.

Prevenzione e terapia

La sospensione del fumo riduce il rischio di mortalità per carcinoma polmonare a qualunque età; più presto il fumatore smette, meglio è. L’approccio alla sospensione del fumo, nell’anziano, non è diverso da quello rivolto ai pazienti più giovani.

Negli anziani, in genere, i tumori polmonari si manifestano a uno stadio meno avanzato e la terapia, di conseguenza, ha solitamente più successo. Tuttavia, le opzioni diagnostiche e terapeutiche che vengono prospettate agli anziani spesso sono consistentemente meno aggressive. Le decisioni terapeutiche non devono essere basate sull’età, ma piuttosto sul tipo e sullo stadio del carcinoma, sullo stato funzionale (v.  TABELLA 81-3 e TABELLA 81-4), sulla funzionalità organica, sulla funzionalità polmonare, sui risultati degli esami cardiologici e sulle patologie concomitanti. In alcuni pazienti anziani con malattie gravi, come la demenza di grado avanzato, le nefropatie, le cardiopatie o le pneumopatie, la terapia può essere rivolta più all’alleviamento dei sintomi che al tentativo di guarigione.

La terapia del carcinoma polmonare non a piccole cellule dipende dallo stadio tumorale, stabilito in base al sistema internazionale di stadiazione TNM (v.  TABELLA 81-1). Il carcinoma polmonare a piccole cellule, in genere, è metastatico; di conseguenza, la terapia è basata più sul fatto che il tumore sia limitato o esteso, che sul fatto che sia localizzato o metastatico.

Chirurgia: l’età, presa isolatamente, non rappresenta una controindicazione all’intervento chirurgico potenzialmente risolutivo. Nei pazienti che hanno una riserva polmonare adeguata e che non hanno metastasi extratoraciche (ossee, cerebrali o epatiche), è l’estensione dell’interessamento linfonodale mediastinico e toracico che determina la possibilità o meno di una resezione curativa. Nei pazienti che sono, per altri versi, candidati accettabili per la resezione chirurgica, ma che hanno una linfoadenomegalia mediastinica, bisogna eseguire la stadiazione tissutale (chirurgica). La stadiazione, talvolta, si realizza mediante la biopsia linfonodale in mediastinoscopia o con l’agobiopsia transtracheale. Se il tumore è già esteso al mediastino, la malattia è considerata incurabile e l’intervento chirurgico non offre alcun vantaggio. La chirurgia non è raccomandata per la maggior parte dei pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato (stadio IIIB, stadio IV).

Per il carcinoma non a piccole cellule, il trattamento chirurgico curativo può essere preso in considerazione nei pazienti con malattia in stadio I o II. Tuttavia, solo il 20-25% di tutti i pazienti con carcinoma polmonare ne soddisfa i criteri, anche prima che venga completata la stadiazione clinica. Il successo della resezione dei tumori polmonari, la scelta della terapia adiuvante e la prognosi dei carcinomi non a piccole cellule resecati, dipendono dall’estensione delle metastasi.

Un valore postoperatorio previsto > 800 ml, per il volume espiratorio massimo in 1 secondo (FEV1), viene considerato generalmente la soglia minima per poter prendere in considerazione l’intervento chirurgico, perché spesso, al di sotto di questo livello, compare ipercapnia. Anche l’ipossia (pressione arteriosa parziale di O2 [PaO2] < 50 mm Hg) e l’ipercapnia (pressione arteriosa parziale di CO2 [PaCO2] > 45 mm Hg) sono fattori di rischio per l’aumento della mortalità perioperatoria.

Nell’anziano, le complicanze polmonari perioperatorie possono essere ridotte al minimo mediante la sospensione preoperatoria del fumo, la fisioterapia polmonare intensiva, la terapia antibiotica (per la bronchite già stabilitasi), la terapia broncodilatativa e la RIABILITAZIONE POLMONARE postoperatoria . Le complicanze perioperatorie sono correlate con i valori preoperatori dei parametri fisiologici (p. es., FEV1, ventilazione minuto massima, consumo massimo di ossigeno).

La mortalità postoperatoria è dell’1,3% nei pazienti < 60 anni, del 4,1% nei pazienti di età compresa tra i 60 e i 69 anni e del 7,1% in quelli di età ≥70 anni. La mortalità, almeno in parte, dipende dal tipo di intervento effettuato. I tassi attesi di mortalità postoperatoria, per la chirurgia del carcinoma polmonare, sono dell’11,6% per la pneumonectomia, del 4,2% per la lobectomia e del 3,7% per la segmentectomia. Nell’anziano, la pneumonectomia è associata a un rischio di mortalità da due a sette volte superiore a quello dei pazienti di età < 65 anni. Le complicanze respiratorie sono due volte più frequenti nei pazienti di età ≥75 anni. I fumatori di sigarette anziani, che hanno la massima probabilità di sviluppare un carcinoma polmonare, frequentemente sono affetti sia da coronaropatia sia da ostruzione ventilatoria, fattori che aumentano il loro rischio operatorio. Quando i pazienti hanno anche una pneumopatia cronica ostruttiva e un enfisema (conseguenze frequenti del fumo di sigaretta), aumenta il rischio di polmonite e di atelettasia postoperatoria.

Chemioterapia: riuscire a guarire la malattia con la chemioterapia è raro. La durata della sopravvivenza può aumentare con la chemioterapia, ma la qualità della vita può essere compromessa dagli effetti indesiderati significativi del trattamento. Come venga tollerata la chemioterapia dipende più dallo stato funzionale che dall’età (v.  Tab. 81-3 e 81-4), anche nei pazienti con malattia estesa. Quindi, i pazienti anziani devono tenere in considerazione gli stessi fattori dei pazienti più giovani. I tassi di risposta al trattamento, nel carcinoma polmonare avanzato, sono simili tra le varie fasce di età. Nel caso del carcinoma a piccole cellule in stadio avanzato, il tasso di risposta si avvicina all’80% e il tasso di sopravvivenza a 2 anni arriva al 10%, rendendo spesso appropriata la chemioterapia.

Radioterapia: la radioterapia può essere utilizzata come terapia primaria oppure come misura palliativa e per il controllo del dolore nelle fasi avanzate della malattia. Con questa metodica spesso si riesce a ottenere il controllo locale delle neoplasie non resecabili, anche se il controllo delle metastasi e la guarigione sono eventi rari. I pazienti affetti da tumori non a piccole cellule in stadio avanzato, localmente (T3, T4) o regionalmente (N2, N3), spesso vengono sottoposti alla radioterapia, da sola o associata alla chemioterapia, come trattamento primario. Nei pazienti con metastasi a distanza (M1), la radioterapia viene utilizzata come misura palliativa e per il controllo del dolore. Quando le indagini di staging confermano che un carcinoma a piccole cellule ha un’estensione limitata, con la radioterapia viene descritta una sopravvivenza mediana di 10-16 mesi. Tuttavia, è possibile che essa non riesca a prolungare la sopravvivenza.

In genere, i pazienti anziani tollerano la radioterapia palliativa altrettanto bene dei pazienti più giovani. Tuttavia, nell’anziano, la polmonite da radiazioni ha un andamento clinico più grave. Le nuove metodiche radioterapiche e i trattamenti assistiti o gestiti da computer possono ridurre la gravità della polmonite.

Aspetti infermieristici e assistenziali

L’assistenza infermieristica deve essere personalizzata in base alla prognosi del paziente, stabilita secondo il tipo istologico e lo stadio del tumore, e a tutte le patologie concomitanti. Per i pazienti che necessitano dell’intervento chirurgico, la terapia del dolore e la funzionalità polmonare rappresentano, probabilmente, gli aspetti infermieristici fondamentali. Nell’immediato periodo postoperatorio, in genere, il dolore è intenso nella sede dell’intervento e in seguito si affievolisce. Il ricorso ai farmaci antidolorifici deve essere adeguato all’entità e all’estensione del dolore riferite dal paziente (Vedi: "Trattamento" .).Gli esercizi di respirazione profonda e i colpi di tosse volontari aiutano a mantenere una ventilazione adeguata nel periodo postoperatorio. Nei pazienti sottoposti a radioterapia o a chemioterapia, qualunque effetto indesiderato deve essere valutato e trattato appropriatamente. Per i pazienti ex-fumatori o che sono stati esposti ad agenti irritanti polmonari, sono essenziali la fisioterapia toracica e l’auscultazione periodica, volta a identificare precocemente la comparsa di sintomi e segni di effetti indesiderati come la polmonite, l’atelettasia e lo pneumotorace.

Per i pazienti nei quali la malattia è stata diagnosticata di recente, possono essere utili i gruppi di sostegno e gli aspetti educativi. È bene che la famiglia e gli amici vengano coinvolti nella maggior misura possibile, in modo da garantire un sostegno e un impatto educativo adeguati.

Aspetti relativi ai pazienti terminali

Sebbene il carcinoma polmonare, se identificato precocemente, possa essere curabile, nella maggior parte dei casi il paziente giunge all’exitus. È necessario discutere con lui quali possibilità concrete esistono che la terapia possa prolungare la sua vita o migliorarne la qualità. Inoltre, il paziente deve essere informato che la probabilità che il trattamento dia luogo a effetti indesiderati è elevata. I suoi desideri riguardo all’assistenza terminale devono essere discussi e documentati per tempo.

Negli stadi tardivi del carcinoma polmonare, è probabile che i pazienti abbiano dolore, affaticamento respiratorio, anoressia e perdita di peso, oltre a poter diventare depressi. Questi sintomi devono essere trattati in maniera piena ed efficace (Vedi: "Dolore e sofferenza" .). Nelle fasi terminali, può essere necessario ricorrere agli oppioidi a dosi piene, per i pazienti afflitti dall’ipossia.