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SEZIONE 11

11. DISORDINI CARDIOVASCOLARI

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IPERTENSIONE

Persistente aumento della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica.

L’ipertensione arteriosa, di solito, è definita come una pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mm Hg o una pressione diastolica ≥ 90 mm Hg, indipendentemente dall’età. L’ipertensione sistolica isolata è definita come una pressione sistolica ≥ 140 mm Hg e una pressione diastolica < 90 mm Hg.

Per le persone che vivono in paesi industrializzati, la pressione arteriosa sistolica e diastolica tende ad aumentare fino ai 60 anni di età circa. Dopo di che, la pressione sistolica può continuare ad aumentare, ma la pressione diastolica tende a stabilizzarsi o a ridursi. Più del 50% degli Americani ≥ 65 anni ha alti valori di pressione sistolica o diastolica. Tuttavia, per le persone che vivono in alcuni Paesi in via di sviluppo, né la pressione sistolica né la pressione diastolica aumentano con l’età e l’ipertensione è praticamente inesistente, probabilmente per la bassa assunzione di sodio (< 1,4 g/die [< 60 mEq/die]) e la maggiore attività fisica.

L’alta prevalenza di ipertensione negli USA potrebbe suggerire che l’aumento correlato all’età della pressione arteriosa è normale e innocuo. Tuttavia, più è alta la pressione sistolica o diastolica, più è alta l’incidenza di morbilità e mortalità cardiovascolare e totale. L’alta pressione sistolica è un indice predittivo più accurato di complicanze cardiovascolari rispetto a quanto non lo sia un’alta pressione diastolica. L’aumento della pressione arteriosa sistolica a più di 160 mm Hg aumenta il rischio di mortalità cardiovascolare da 2 a 5 volte, il rischio di ictus di 2½ volte e di mortalità globale di 1½ volta.

In generale, l’ipertensione predispone le persone anziane a insufficienza cardiaca, ictus, insufficienza renale, malattia coronarica e malattia vascolare periferica. La terapia antiipertensiva riduce il rischio di sviluppare molte di queste complicanze catastrofiche. Per esempio, il trattamento dell’ipertensione riduce l’incidenza di infarto miocardico fatale (del 60% in uno studio), di infarto miocardico non fatale e di ictus fatale e non fatale.

Eziologia

Le cause dell’ipertensione arteriosa appaiono non essere differenti nei pazienti anziani e in quelli più giovani. L’ipertensione essenziale (primaria), che colpisce almeno il 90% dei 50 milioni di persone ipertese negli USA, può essere la conseguenza di cambiamenti di uno qualsiasi dei meccanismi ipertensivi e ipotensivi che mantengono la pressione arteriosa entro valori normali. L’ipertensione secondaria è meno comune rispetto all’ipertensione essenziale e può essere causata da varie condizioni, che possono anche esacerbare una preesistente ipertensione essenziale. La più comune di queste condizioni è la patologia renale, che comprende la stenosi aterosclerotica dell’arteria renale, che è comune tra gli anziani; le malattie del parenchima renale (p. es., glomerulonefriti o pielonefriti croniche, malattie renali policistiche, collagenopatie renali, uropatie ostruttive); tumori renali.

Anche le malattie endocrine (p. es., tiroidopatie, sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primario, malattie ipercalcemiche, rilascio di agenti umorali da tumori maligni) possono causare ipertensione e possono essere responsabili di ipertensione a inizio recente in pazienti anziani.

Anche farmaci (p. es., ciclosporina, antidepressivi triciclici, inibitori delle monoaminoossidasi, fenilpropanolamine o altri vasocostrittori in preparazioni per il raffreddore, ottenibili senza prescrizione medica, corticosteroidi, preparazioni estrogeniche) possono precipitare l’ipertensione. I farmaci possono anche aggravare o complicare un’ ipertensione preesistente. Per esempio, l’uso di antiinfiammatori non steroidei può aumentare la pressione arteriosa o rendere un’ipertensione preesistente più difficile da controllare. L’ipertensione secondaria può anche essere causata dall’uso di cocaina, liquirizia o eccesso di alcol o dalla coartazione aortica.

La malattia aterosclerotica può portare a ipertensione sistolica isolata, riducendo l’elasticità delle grandi arterie: il ventricolo sinistro espelle il volume di gittata sistolica in un’aorta meno elastica, aumentando il postcarico della pressione sistolica. Le altre condizioni che possono determinare un’ipertensione sistolica negli anziani sono l’ipertiroidismo, l’insufficienza aortica, la malnutrizione (beriberi clinico o subclinico), le fistole arterovenose e la febbre.

Patogenesi

Le caratteristiche emodinamiche dei pazienti ipertesi anziani e giovani sono simili (Vedi: "CAPACITÀ AEROBICA E FUNZIONE CARDIOVASCOLARE DURANTE L’ESERCIZIO" .). Tuttavia, negli anziani le resistenze periferiche totali calcolate possono essere più alte e l’elasticità delle grandi arterie può essere ridotta.

Nella maggior parte dei pazienti anziani con ipertensione essenziale, il volume intravascolare si riduce come la pressione arteriosa e le resistenze periferiche totali aumentano. L’attività della renina plasmatica e i livelli di angiotensina II sono ridotti, suggerendo una relazione attenuata tra volume intravascolare e sistema renina-angiotensina. Questa relazione attenuata può spiegare perché la risposta ai diuretici e ai calcioantagonisti è aumentata in molti pazienti anziani ipertesi, soprattutto in quelli con ipertensione sistolica isolata. Tuttavia, i calcioantagonisti non si sono dimostrati in grado di ridurre il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare meglio di altri farmaci.

Esiste, probabilmente, un sistema renina-angiotensina tissutale all’interno dei miociti vascolari, che può contribuire al tono della muscolatura liscia vascolare e al rimodellamento arterioso, che comprende una massa vascolare aumentata e la fibrosi. Tale sistema potrebbe spiegare l’efficacia degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (Angiotensin-Converting Enzyme, ACE) negli anziani, che, di solito, hanno una bassa attività reninica plasmatica.

Ipertensione e invecchiamento agiscono in sinergia per produrre nefrosclerosi. Il flusso ematico renale diminuisce, la resistenza vascolare intrarenale aumenta e la velocità di filtrazione glomerulare e la capacità di concentrare le urine si riducono. Nei pazienti anziani con ipertensione essenziale non trattata, l’incidenza di iperuricemia è alta, perché più basso è il flusso ematico renale, più alta è la concentrazione sierica di acido urico.

Diversi fattori possono predisporre le persone anziane ipertese all’insufficienza cardiaca. Con l’aumento delle resistenze vascolari aumenta la pressione sistolica e diastolica. Il cuore si adatta a questo postcarico aumentato, sviluppando ipertrofia ventricolare sinistra concentrica. Per la coesistenza frequente di ischemia miocardica, il flusso di riserva miocardico può essere insufficiente anche se la pressione arteriosa non è drasticamente elevata. Anche i cambiamenti correlati all’età indipendenti dalla pressione arteriosa, (p. es., ridotta risposta β-adrenergica; deposizione focale di collagene, amiloide e altre sostanze nel miocardio) contribuiscono al rischio di sviluppare insufficienza cardiaca, determinando riduzione della contrattilità miocardica. L’obesità può portare a espansione del volume intravascolare, aumento del ritorno venoso al cuore e aumento della gittata cardiaca. Questo sovraccarico di volume è responsabile della componente eccentrica (aumentata ipertrofia settale) dell’ipertrofia ventricolare sinistra.

Sintomi e segni

I pazienti con ipertensione essenziale non complicata (cioè, senza danno degli organi bersaglio), abitualmente, sono asintomatici. Cefalee, epistassi e tinnito, spesso, sono attribuiti all’ipertensione, ma questi sintomi sono ugualmente comuni tra le persone non ipertese. Sintomi e segni sono più frequenti tra i pazienti con ipertensione secondaria.

Nei pazienti con ipertensione essenziale, la presenza di sintomi o segni suggerisce un danno degli organi bersaglio. Le manifestazioni precoci del coinvolgimento cardiaco comprendono facile astenia, palpitazioni e battiti ectopici atriali o ventricolari. Il dolore toracico nei pazienti senza malattia coronarica occlusiva può dipendere da un’aumentata richiesta di ossigeno miocardico per una pressione arteriosa persistentemente alta e ipertrofia ventricolare sinistra. Un coinvolgimento cardiaco più esteso è suggerito da sintomi e segni di insufficienza cardiaca: dispnea da sforzo, ortopnea, edemi periferici e irritabilità ventricolare aumentata. Può svilupparsi un terzo tono, di solito in associazione a un quarto tono cardiaco, che riflette la ridotta elasticità del ventricolo sinistro ipertrofico. L’inizio improvviso di un dolore dorsale in presenza di ipertensione suggerisce una dissecazione aortica.

Deficit sensitivi o motori indicano un coinvolgimento cerebrale. Difetti transitori di pronuncia, intorpidimento di dita e arti e un’insolita debolezza suggeriscono un attacco ischemico transitorio; questi sintomi sono subdoli (Vedi: "ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO" .). L’insorgenza improvvisa di una cefalea con vertigini e ipertensione suggerisce un’emorragia subaracnoidea.

Tutti i pazienti devono essere esaminati per la retinopatia ipertensiva, che, nei pazienti anziani, deve essere distinta dalle alterazioni arteriosclerotiche (ridotta luminescenza arteriolare, incroci arterovenosi e tortuosità). L’oftalmoscopia può evidenziare costrizione arteriolare e venosa, emorragie, essudati e papilledema, suggerendo una malattia vascolare ipertensiva avanzata. Le alterazioni retiniche dovute all’ipertensione possono essere classificate (in base alla classificazione di Keith-Wagener-Barker) in gradi con implicazioni prognostiche sempre peggiori: 1—costrizione isolata delle arteriole retiniche; 2—costrizione e sclerosi delle arteriole retiniche; 3—emorragie ed essudati in aggiunta alle alterazioni vascolari; 4—papilledema (ipertensione maligna).

Il medico deve ascoltare se sono presenti soffi arteriosi renali, carotidei, aortici, brachiali e femorali. Un soffio arterioso carotideo in presenza di sintomi di un attacco ischemico transitorio suggerisce un processo embolico a partenza da tale arteria.

Diagnosi

L’ipertensione viene diagnosticata quando la pressione arteriosa sistolica è ≥ 140 mm Hg e/o la pressione diastolica è ≥90 mm Hg. La pressione alta deve essere documentata almeno in tre diversi momenti e in almeno due distinte misurazioni in ogni momento.

Una tecnica appropriata di misurazione è particolarmente importante nelle persone anziane. La pressione arteriosa deve essere misurata su entrambe le braccia (all’inizio della visita e, in seguito, periodicamente), perché una malattia aterosclerotica occlusiva di un’arteria succlavia o brachiale spesso riduce la pressione sistolica in un braccio. Le misurazioni devono essere fatte mentre il paziente è seduto (dopo 5 min di riposo) e immediatamente dopo aver fatto assumere al paziente la posizione eretta, perché l’ipotensione ortostatica (posturale) è comune nei pazienti anziani, soprattutto dopo i pasti.

Una pseudoipertensione può verificarsi in pazienti anziani con arterie molto rigide. In tali pazienti, la sfigmomanometria può evidenziare aumenti fittizi della pressione arteriosa, perché il bracciale può non occludere completamente l’arteria brachiale sclerotica. (Il segno di Osler, cioè la possibilità di palpare l’arteria radiale quando il manicotto dello sfigmomanometro viene gonfiato a una pressione superiore a quella sistolica, era ritenuto indicativo di pseudoipertensione, ma questo segno non è né sensibile né specifico per la pseudoipertensione). La pseudoipertensione è diagnosticata raramente sulla base dell’esame obiettivo prima del trattamento. Essa può essere diagnosticata quando i pazienti anziani trattati per ipertensione sviluppano un eccessivo affaticamento o una grave ipotensione ortostatica.

Nei pazienti con ipertensione secondaria, la causa può essere sospettata sulla base dei sintomi. Il feocromocitoma può produrre cefalee, vampate e una considerevole labilità della pressione arteriosa. La malattia arteriosa renale occlusiva può produrre cefalee e soffi dell’arteria renale. La malattia arteriosa renale occlusiva è più probabile quando un soffio arterioso renale ha una componente diastolica rispetto a quando esso ha solo una componente sistolica. Le malattie del parenchima renale possono produrre infezioni ricorrenti delle vie urinarie, minzioni frequenti, nicturia, un’alterata capacità di concentrare le urine o ematuria microscopica o macroscopica; quando la malattia è avanzata si può sviluppare anemia. La coesistenza di ipertensione e anemia può indicare una malattia del parenchima renale nei pazienti più giovani (se si escludono le emoglobinopatie), ma può indicare un tumore negli anziani.

Nei pazienti affetti da ipertensione di insorgenza recente e senza malattia arteriosa renale o un’altra causa evidente, devono essere escluse le patologie tiroidee, perché i pazienti anziani con malattie della tiroide possono non avere i sintomi caratteristici di ipertiroidismo (Vedi: "Sintomi, segni e complicanze" .) o di ipotiroidismo (Vedi: "Sintomi, segni e complicanze" .). I pazienti con iperaldosteronismo primario hanno debolezza muscolare, nicturia, isostenuria, metabolismo dei carboidrati alterato e alcalosi ipokaliemica. La sindrome di Cushing è suggerita da alcalosi ipokaliemica, facies tipica, irsutismo, strie rubre addominali, gibbo di bufalo e nuova comparsa di lesioni acneiformi.

Test di laboratorio: devono essere eseguiti emocromo e conta piastrinica, ECG (per poter individuare ipertrofia ventricolare sinistra, anomalie atriali sinistre e aritmie), esami del sangue specifici (p. es., livelli sierici di glucosio a digiuno, creatinina, elettroliti, acido urico, potassio, ormone tireostimolante e lipidi, compreso il colesterolo HDL e quello LDL) e un’analisi delle urine.

La proteinuria si verifica tardi nel corso dell’ipertensione essenziale non complicata. Se l’escrezione proteica giornaliera eccede i 400 mg, la causa, probabilmente, non è la nefrosclerosi dovuta all’ipertensione essenziale; invece, devono essere considerate altre cause di malattie parenchimali renali. Un pH alcalino in un campione di urine fresche suggerisce ipokaliemia o iperaldosteronismo primario.

La radiografia del torace è meno specifica dell’ECG per rilevamento di un ingrandimento cardiaco. Un ingrandimento atriale sinistro non è indicativo di malattia atriale di per sé, ma, molto probabilmente, è secondario a una elasticità ventricolare sinistra ridotta, derivante dall’ipertrofia ventricolare sinistra.

Un ecocardiogramma può mostrare ipertrofia ventricolare. Inoltre, l’ecocardiogramma può distinguere una disfunzione sistolica primaria da una disfunzione diastolica primaria.

Trattamento

Sotto molti aspetti il trattamento è simile nei pazienti anziani e in quelli più giovani. Per entrambi, devono essere presi in considerazione il livello di pressione arteriosa e la presenza di fattori di rischio, il danno di organi bersaglio e le malattie cardiovascolari (v.  "Tabella 85-1" e "Tabella 85-2"). Tuttavia, nei pazienti anziani, deve essere considerata anche la più alta probabilità di avere effetti avversi preoccupanti, come conseguenza del trattamento.

Di solito, i pazienti la cui pressione arteriosa sistolica aumenta con l’età, ma rimane entro i limiti della norma, non sono trattati. Tuttavia, senza trattamento, tali pazienti hanno un rischio maggiore di eventi cardiovascolari: maggiore è l’aumento della pressione arteriosa sistolica, più alto è il rischio.

Per tutti i pazienti con ipertensione sono indicaticambiamenti dello stile di vita per ottenere una pressione arteriosa più bassa . Essi comprendono il mantenimento di un peso corporeo ideale, un consumo di alcol moderato (≤28 g di equivalenti etanolo al giorno), il controllo del sodio nella dieta (≤2,3 g [≤100 mEq]/die), un’attività fisica regolare e smettere di fumare. Queste misure possono non controllare la pressione arteriosa completamente, ma possono controllarla sufficientemente o permettere che il dosaggio di eventuali farmaci venga ridotto.

Quando i cambiamenti dello stile di vita non permettono di controllare l’ipertensione, può essere utilizzata una monoterapia con un diuretico, un β-bloccante, un ACE-inibitore, un calcioantagonista, un α-β-bloccante o un α1-bloccante in dosi sottomassimali (v.  "Tabella 85-3"). I diuretici tiazidici (p. es., idroclorotiazide 12,5-25 mg) o i β-bloccanti, spesso, sono indicati come terapia iniziale, perché alcuni studi controllati hanno dimostrato che questi farmaci riducono l’incidenza di mortalità cardiovascolare e totale e l’incidenza di morbilità cardiovascolare in ogni gruppo di età. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che i β-bloccanti possono non essere una buona scelta negli anziani, eccetto dopo un infarto miocardico. Il problema rimane controverso.

Se la dose iniziale di un farmaco antiipertensivo non permette di controllare la pressione arteriosa, può essere usato un approccio terapeutico graduale. La dose del farmaco in corso può essere aumentata o può essere aggiunto un secondo farmaco, evitando così gli effetti avversi dose-dipendenti causati da un aumento della dose del primo farmaco. In alternativa, si può provare un differente farmaco antiipertensivo.

Trattamento basato su speciali necessità: la selezione di farmaci basata su speciali necessità, come il meccanismo che causa ipertensione, può essere d’aiuto. Per esempio, i pazienti neri o obesi, che sono più volume-dipendenti e hanno bassa attività reninica plasmatica, possono rispondere meglio a un diuretico o a un calcioantagonista. I pazienti con stenosi renale unilaterale, ma con due reni, possono rispondere meglio a un ACE-inibitore. Nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico o che soffrono di angina pectoris, emicrania o glaucoma, un β-bloccante può essere più appropriato. Nei pazienti ipertesi con scompenso cardiaco, gli ACE-inibitori possono essere particolarmente preziosi. Negli uomini con iperplasia prostatica benigna, gli α1-bloccanti o gli α-β-bloccanti sono particolarmente appropriati per abbassare la pressione arteriosa; tuttavia, negli altri pazienti anziani, gli α1-bloccanti possono causare incontinenza urinaria.

Nei fumatori, alcuni antiipertensivi, come i β-bloccanti (p. es., propranololo), possono essere associati a più complicanze dell’ipertensione (p. es., ictus, infarto miocardico) rispetto ad altri farmaci, come i diuretici tiazidici. Generalmente, i β-bloccanti sono controindicati nei pazienti affetti da vasculopatia periferica, malattia polmonare o blocco cardiaco.

Effetti avversi: sebbene i pazienti anziani con ipertensione non abbiano maggiori effetti avversi da prolungato trattamento rispetto ai pazienti più giovani, essi hanno una probabilità più alta di avere ipotensione ortostatica dovuta all’uso di inibitori adrenergici ad azione periferica. Ipotensione può anche verificarsi quando si assumono basse dosi iniziali di un ACE-inibitore. I farmaci ad azione centrale hanno una probabilità più alta di causare depressione, amnesie, incubi, allucinazioni e problemi del sonno. I diuretici, gli inibitori adrenergici ad azione periferica e i β-bloccanti possono causare impotenza.

Terapia a lungo termine: tutti i pazienti ipertesi devono continuare a tempo indeterminato la terapia dopo il controllo della pressione arteriosa, perché è probabile che essa aumenti se la terapia viene interrotta. Si può provare a scalare la terapia gradualmente. Se la pressione arteriosa aumenta, la terapia deve essere nuovamente aumentata