Manuale MSD di Geriatria > Disordini cardiovascolari

SEZIONE 11

11. DISORDINI CARDIOVASCOLARI

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MALATTIE CARDIACHE VALVOLARI

RIGURGITO AORTICO CRONICO

Flusso ematico retrogrado stabile nel ventricolo sinistro attraverso una valvola aortica insufficiente durante la diastole ventricolare.

Il rigurgito aortico cronico può essere causato da una patologia dei lembi valvolari aortici (dovuta a malattia cardiaca congenita o reumatica, degenerazione mixomatosa o endocardite infettiva), dalla dilatazione anulare della radice aortica o da una malattia dell’aorta ascendente (p. es., sifilide, spondilite reumatoide, sindrome di Marfan, aneurisma dell’aorta ascendente, dissecazione aortica e vari tipi di aortite).

Fisiopatologia

Il volume rigurgitante aumenta il volume telediastolico del ventricolo sinistro. Se il volume telediastolico ventricolare sinistro aumenta gradualmente, si sviluppa ipertrofia eccentrica (ipertrofia con dilatazione) del ventricolo sinistro; cioè, il ventricolo si dilata in modo che esso può accogliere l’aumentato volume telediastolico ventricolare sinistro senza un aumento della pressione di riempimento ventricolare sinistra. La gittata sistolica ventricolare sinistra aumenta in modo tale da mantenere una normale gittata sistolica anterograda effettiva e da accogliere il volume di rigurgito. Con l’aumento della gittata sistolica, la pressione aortica sistolica e lo svuotamento ventricolare sinistro sono aumentati, mentre la pressione diastolica è ridotta e la pressione del polso aumentata.

Il ventricolo dilatato e l’aumentata pressione sistolica ventricolare sinistra aumentano la richiesta miocardica di ossigeno, mentre la bassa pressione aortica diastolica limita il flusso ematico subendocardico. Di conseguenza, si possono verificare ischemia miocardica e le relative complicanze, anche se, di solito, tardivamente nel corso della malattia.

Sintomi, segni clinici e diagnosi

Molto spesso, il rigurgito aortico lieve-moderato non produce sintomi per molti anni e la tolleranza allo sforzo è conservata.

Il rigurgito aortico reumatico, che si verifica soprattutto negli uomini, spesso non produce alcun sintomo, anche in tarda età. Un soffio diastolico basale breve e debole è caratteristico e può essere accentuato dall’ipertensione. Il rigurgito aortico da sifilide è più grave e la prognosi è peggiore, spesso per un aneurisma aortico associato o un coinvolgimento ostiale coronarico. Un soffio diastolico basale lungo, forte e decrescente, spesso con un soffio d’eiezione basale sistolico breve, è caratteristico del rigurgito aortico emodinamicamente grave. Poiché la gittata sistolica ventricolare sinistra è aumentata, il soffio sistolico da eiezione può essere forte e lungo e ha un suono simile a quello di una stenosi valvolare aortica. I segni periferici del rigurgito aortico grave permettono di distinguere il rigurgito aortico predominante dalla stenosi valvolare aortica predominante.

Possono svilupparsi intolleranza allo sforzo e dispnea da sforzo che possono progredire verso l’insufficienza cardiaca. Il dolore toracico, spesso, è dovuto a una aterosclerosi coronarica associata, che causa ischemia miocardica. Di solito, le palpitazioni non sono dovute ad aritmie, ma all’energica eiezione ematica.

I segni di un rigurgito grave comprendono polsi arteriosi periferici scoccanti, ampia pressione del polso e aumentata escursione precordiale con movimento sollevante. Occasionalmente, è presente un polso bifido (pulsus bisferiens). Il soffio diastolico ad alta tonalità è udito meglio alla base cardiaca. Esso è più forte a livello del margine sternale superiore destro nella malattia della radice aortica ed è più prominente lungo il margine sternale sinistro nella malattia dei lembi valvolari aortici. Possono esservi associati un fremito diastolico e un soffio sistolico da aumentato efflusso aortico. Sono comuni il terzo e il quarto tono cardiaco e un rullio diastolico apicale (soffio di Austin Flint). Se l’arteria femorale viene compressa all’inguine con la campana di uno stetoscopio, può essere udito un soffio diastolico di va e vieni (soffio di Duroziez) perché c’è flusso ematico retrogrado durante la diastole attraverso l’arteria compressa.

La rx del torace mostra un ingrandimento cardiaco caratteristico con un’aorta dilatata. Occasionalmente, è visibile un aneurisma dell’aorta ascendente. Una calcificazione lineare dell’aorta ascendente è tipica del rigurgito aortico da sifilide; in contrasto, la calcificazione nell’aterosclerosi aortica è parcellare e frequentemente più densa e più spessa. L’ECG mostra ipertrofia ventricolare sinistra. L’ecocardiogramma mostra una cavità ventricolare sinistra dilatata, spesso con uno sfarfallio (fluttering) diastolico precoce del lembo valvolare mitralico anteriore. L’ecocardiografia Doppler può essere usata per valutare la gravità del rigurgito aortico.

Trattamento

I pazienti che presentano uno scompenso ventricolare sinistro e rigurgito aortico cronico grave devono essere stabilizzati con terapia medica anche se la valvola è da sostituire (Vedi: "SOSTITUZIONE VALVOLARE" .). I pazienti con scompenso cardiaco sono trattati con diuretici, ACE-inibitori e digossina prima della sostituzione valvolare. I pazienti asintomatici con rigurgito aortico da moderato a grave e buona funzione ventricolare sinistra devono ricevere un ACE-inibitore, un calcioantagonista vasodilatatore o idralazina per ridurre il postcarico. La riduzione del postcarico può rallentare la progressione della dilatazione ventricolare sinistra e anche posticipare l’insorgenza dei sintomi che richiedono la sostituzione valvolare. I farmaci che causano bradicardia devono essere evitati, perché il prolungamento relativo della diastole può aumentare il rigurgito e accentuare i sintomi.

Per i pazienti che hanno insufficienza ventricolare sinistra, anche se diventano asintomatici con terapia medica, e per quelli che rimangono sintomatici dopo aver ricevuto una terapia medica ottimale si deve prendere in considerazione la sostituzione valvolare aortica, preferibilmente con una valvola bioprotesica. Comunque, poiché questi pazienti hanno comunemente una sottostante disfunzione ventricolare grave, i risultati sono meno soddisfacenti di quelli nei pazienti con stenosi valvolare aortica. Poiché la diminuita contrattilità miocardica si manifesta con una ridotta capacità di espellere un’elevata gittata sistolica, un progressivo aumento delle dimensioni ventricolari sinistre telediastoliche e telesistoliche con una riduzione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (individuata mediante ecocardiografia o angiocardioscintigrafia) è un’indicazione alla sostituzione valvolare aortica. La maggior parte dei pazienti diventa sintomatica prima che queste modificazioni si verifichino.