Manuale MSD di Geriatria > Disordini cardiovascolari

SEZIONE 11

11. DISORDINI CARDIOVASCOLARI

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MALATTIE CARDIACHE VALVOLARI

RIGURGITO MITRALICO ACUTO

Sviluppo improvviso di flusso ematico retrogrado dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro attraverso una valvola mitrale insufficiente durante la sistole.

Il rigurgito mitralico acuto, spesso massivo nei pazienti anziani, è dovuto, comunemente, a rottura delle corde tendinee o a sviluppo di una valvola mitrale fluttuante (flail). La malattia sottostante può essere l’infarto miocardico, la rottura di un muscolo papillare, l’endocardite infettiva, un trauma o la degenerazione mucoide delle cuspidi valvolari. La rottura delle corde, comune negli anziani, può essere idiopatica e, spesso, causa di insufficienza cardiaca minacciosa per la vita.

Fisiopatologia

Con un’improvvisa insufficienza valvolare, un grande volume di sangue rigurgita nell’atrio sinistro, aumentandone all’improvviso il volume durante la sistole. Durante la diastole, questo volume aumentato passa nel ventricolo sinistro dilatandolo rapidamente; la pressione di riempimento ventricolare sinistra aumenta bruscamente, perché il normale sacco pericardico è relativamente non distensibile. La dilatazione ventricolare sinistra produce una compressione sul ventricolo destro durante la diastole, aumentando la pressione di riempimento ventricolare destra e causando scompenso cardiaco destro.

Sintomi e segni

Tipicamente, i pazienti hanno sintomi di edema polmonare o congestione polmonare acuta, che, spesso, si sviluppano rapidamente. La tachicardia sinusale e un soffio aspro, protosistolico, apicale, spesso associato a un fremito,sono caratteristici. Il soffio termina precocemente, quando l’atrio sinistro rigido non può più accogliere un ulteriore volume ematico. Il primo tono cardiaco è debole e la componente polmonare accentuata del secondo tono è riflessa dallo sviluppo di ipertensione polmonare acuta. È caratteristico anche un tono protodiastolico (S3) e può essere presente un galoppo atriale (S4). Il rigurgito mitralico acuto grave spesso porta a scompenso ventricolare destro. L’ECG e la radiografia del torace inizialmente possono essere normali, ma presto mostrano congestione venosa polmonare.

Diagnosi e terapia

L’ecocardiografia conferma la diagnosi e, spesso, suggerisce l’eziologia. Essa può differenziare il rigurgito mitralico acuto, dovuto a disfunzione o rottura del muscolo papillare, dalla rottura del setto interventricolare e può evidenziare vegetazioni valvolari da endocardite infettiva. L’ecocardiografia transesofagea, una procedura sicura, permette di valutare la valvola con maggiore accuratezza, aiutando, quindi, a determinare se la valvola può essere riparata o deve essere sostituita.

L’edema polmonare acuto, dovuto a rigurgito mitralico acuto, è trattato allo stesso modo di quello dovuto ad altre patologie cardiache. I pazienti con instabilità emodinamica, caratterizzata da ipotensione con edema polmonare, richiedono un contropulsatore intra-aortico, che consenta il cateterismo cardiaco e la successiva induzione dell’anestesia per l’intervento chirurgico. I pazienti con endocardite infettiva richiedono il trattamento con antibiotici appropriati (Vedi: "Profilassi e terapia" .).

I pazienti con rigurgito mitralico acuto massivo e deterioramento clinico richiedono, solitamente, un intervento chirurgico urgente di SOSTITUZIONE VALVOLARE.