Manuale MSD di Geriatria > Disordini cardiovascolari

SEZIONE 11

11. DISORDINI CARDIOVASCOLARI

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MALATTIE CARDIACHE VALVOLARI

RIGURGITO MITRALICO CRONICO

Flusso ematico stabile retrogrado dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro attraverso una valvola mitrale insufficiente durante la sistole ventricolare, con ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica.

Il rigurgito mitralico cronico, piuttosto che quello acuto, è il tipo di valvulopatia mitralica più comune tra gli anziani. Circa la metà dei pazienti con rigurgito mitralico reumatico ha una malattia valvolare aortica associata, di solito un rigurgito aortico.

Nelle persone anziane, il rigurgito mitralico cronico isolato spesso deriva da una disfunzione di un muscolo papillare dopo infarto miocardico. Il rigurgito mitralico cronico può essere dovuto anche a calcificazione dell’anulus mitralico, degenerazione valvolare mixomatosa (con prolasso valvolare mitralico), rottura delle corde o cardiopatia reumatica. La calcificazione dell’anulus mitralico si verifica in circa il 6% delle persone con > 60 anni, prevalentemente nelle donne. L’incidenza di degenerazione mixomatosa della valvola aumenta con l’età.

Fisiopatologia

Nel rigurgito mitralico cronico, il volume di rigurgito aumenta gradualmente, aumentando il volume dell’atrio sinistro durante la sistole e quello del ventricolo sinistro durante la diastole. L’ingrandimento ventricolare sinistro comporta un’ipertrofia eccentrica. Infine, lo stiramento dell’atrio sinistro causa fibrillazione atriale e il ventricolo sinistro non riesce a mantenere un normale volume di gittata anterogrado, per il subentrare di una ridotta contrattilità miocardica. Così, si sviluppa insufficienza ventricolare sinistra, che porta a un’aumentata pressione sistolica dell’arteria polmonare e del ventricolo destro. Quindi, lo scompenso ventricolare destro si sviluppa molto tardi nel corso della malattia.

Il rigurgito mitralico dovuto a calcificazione dell’anulus mitralico impedisce la contrazione sistolica dell’anulus e può limitare la chiusura dei lembi valvolari. Raramente è emodinamicamente significativo; comunque, la calcificazione può interessare il sistema di conduzione, causando vari gradi di blocco atrioventricolare, e può raddoppiare il rischio di ictus.

Sintomi, segni e diagnosi

I pazienti possono essere asintomatici o presentare solo un soffio olosistolico apicale o una riduzione della tolleranza per lo sforzo con facile affaticamento. La fibrillazione atriale può verificarsi più tardi rispetto ai pazienti con stenosi mitralica. La fibrillazione atriale può precipitare verso un deterioramento emodinamico, con un soffio apicale olosistolico che copre il primo tono cardiaco e i sintomi e i segni di un’insufficienza cardiaca sinistra. L’embolia sistemica si verifica prevalentemente quando sono presenti fibrillazione atriale o scompenso cardiaco, ma è meno frequente nei pazienti con rigurgito mitralico cronico che in quelli con stenosi mitralica.

Se la causa è il prolasso della valvola mitrale, i sintomi di presentazione e i segni clinici possono comprendere dolore toracico atipico, palpitazioni o sincope dovuta ad aritmie e scompenso cardiaco (più frequente negli uomini). Possono essere uditi un click mesosistolico o click e soffi telesistolici o olosistolici. Il soffio dell’insufficienza mitralica predomina nei pazienti anziani, mentre click e soffi telesistolici in crescendo predominano nei pazienti più giovani. Un ECG mostra spesso alterazioni del tratto ST, ma, quando il rigurgito mitralico è grave, esso può mostrare ipertrofia ventricolare sinistra. Le aritmie ventricolari sono frequenti, anche in quei pazienti con funzione ventricolare normale. Con il rigurgito mitralico grave, la comparsa di fibrillazione atriale può accentuare il prolasso valvolare mitralico e tricuspidalico e, spesso, precipita verso una compromissione della condizione emodinamica. Possono, tra l’altro, verificarsi embolia sistemica e morte cardiaca improvvisa.

L’ecocardiografia Doppler può essere usata per determinare la gravità del rigurgito mitralico e valutare le dimensioni ventricolari e la funzione ventricolare globale. Essa può determinare, talvolta, l’eziologia dell’insufficienza mitralica. Per esempio, la presenza di vegetazioni suggerisce un’endocardite infettiva; il prolasso e l’ispessimento dei lembi suggeriscono una degenerazione mixomatosa; una valvola mitrale fluttuante suggerisce la rottura di una corda tendinea; lembi valvolari retratti e ispessiti e la fusione delle corde tendinee suggeriscono una cardiopatia reumatica. L’ecocardiografia Doppler può differenziare il prolasso valvolare mitralico da altre cause di rigurgito mitralico. Una calcificazione ad anello a livello dell’area della valvola mitrale alla rx del torace e calcificazioni dense a forma di ferro di cavallo all’ecocardiogramma indicano una calcificazione dell’anulus mitralico.

La coronarografia può essere necessaria per differenziare il dolore toracico dovuto a prolasso della valvola mitrale da quello dovuto ad aterosclerosi coronarica.

Trattamento

La fibrillazione atriale e lo scompenso cardiaco vengono trattati con terapia standard, (Vedi: "Trattamento" .). Si somministrano degli anticoagulanti, per prevenire l’embolia sistemica. La maggior parte dei pazienti anziani sintomatici con rigurgito mitralico cronico risponde prontamente alla terapia medica.

L’intervento chirurgico (Vedi: "SOSTITUZIONE VALVOLARE" .)è indicato quando la terapia medica non permette un controllo dei sintomi e/o quando la funzione ventricolare si deteriora, come indicato da un progressivo aumento dei volumi ventricolari sinistri, telediastolico e telesistolico, e da una riduzione della frazione d’eiezione. Non si deve consentire che la frazione d’eiezione scenda sotto il 55%. Gli uomini anziani con prolasso valvolare mitralico hanno una probabilità maggiore di richiedere l’intervento chirurgico rispetto alle donne anziane. Nel caso si verificasse un blocco atrioventricolare di alto grado, deve essere impiantato un pacemaker.

Nei pazienti con disfunzione di un muscolo papillare dovuta a CAD, un anello da anuloplastica, posizionato durante l’intervento di bypass aorto-coronarico, può ridurre il grado di rigurgito.