Manuale MSD di Geriatria > Disordini cardiovascolari

SEZIONE 11

11. DISORDINI CARDIOVASCOLARI

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ANEURISMI

ANEURISMI DELL’AORTA TORACICA

Circa l’80% degli aneurismi dell’aorta toracica sono secondari ad aterosclerosi associata a ipertensione. La sifilide terziaria ne causa circa il 14%; questi aneurismi sono sempre localizzati nell’aorta ascendente. Altre cause comprendono i fattori congeniti, la sindrome di Marfan e i traumi chiusi del torace.

Sintomi, segni e diagnosi

I sintomi e i segni clinici sono correlati alla sede della lesione. Gli aneurismi dell’aorta toracica ascendente raramente causano dolore prima che si rompano. L’esame obiettivo può rivelare un forte tono di chiusura dell’aorta e un soffio diastolico precoce in decrescendo di rigurgito aortico secondario a dilatazione dell’anello aortico. Il soffio, di solito meglio udibile nell’area aortica, può essere accompagnato da un soffio sistolico più forte. La palpazione del torace di un paziente magro inclinato in avanti può rivelare una pulsatilità lungo il margine sternale destro.

Sebbene asintomatici, quando sono piccoli, gli aneurismi dell’aorta toracica dell’arco aortico possono causare sintomi e segni di compressione mediastinica (raucedine secondaria a compressione del nervo laringeo ricorrente, disfagia, dispnea e sindrome della vena cava) man mano che si allargano. Alla rx del torace, questi aneurismi possono assomigliare a masse patologiche ed essere facilmente confusi con carcinomi broncogenici e neoplasie mediastiniche.

Gli aneurismi dell’aorta toracica discendente generalmente sono asintomatici fino a che non sono molto grandi e possono anche erodere la colonna senza causare dolore.

La diagnosi, di solito, è fatta causalmente durante la lettura di una rx toracica di routine. Generalmente, buone proiezioni posteroanteriori e laterali possono distinguere l’aorta dalle altre strutture mediastiniche e la TC può confermare la diagnosi. Se si sospetta un aneurisma alla rx toracica, la TC con contrasto è raccomandata per verificarne la grandezza e la localizzazione e per distinguerlo da una dissecazione aortica silente. L’angiografia deve essere eseguita solo se si prende in considerazione la riparazione chirurgica.

Trattamento

Gli aneurismi dell’aorta toracica asintomatici < 8 cm, che non sono espansivi, richiedono un approccio conservativo. L’ipertensione deve essere trattata con farmaci che non aumentano la gittata cardiaca sistolica (poiché l’aumento di volume può sottoporre a stress la parete aortica). I β-bloccanti (di tipo non vasodilatori) e i calcioantagonisti sono i farmaci di scelta; possono essere usati anche metildopa, clonidina e diuretici. I vasodilatatori (p. es., idralazina, prazosina, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) devono essere evitati.

La decisione di eseguire un intervento chirurgico si basa sulla localizzazione e sulle dimensioni dell’aneurisma, sulla presenza di sintomi e sulle condizioni generali del paziente. Aneurismi < 5 cm di diametro trasverso raramente si rompono, ma quelli > 10 cm lo fanno spesso. Sintomi di dolore o compressione suggeriscono un’aumentata probabilità di rottura.

La riparazione aneurismatica è una procedura ad alto rischio nei pazienti anziani, soprattutto se essi hanno una malattia cardiopolmonare significativa. L’intervento chirurgico non deve essere considerato nella maggior parte dei pazienti anziani. Piuttosto, essi devono sottoporsi a rx del torace ogni 4-6 mesi.

L’aorta toracica trasversa è la sede più difficile per la chirurgia, perché sono richiesti bypass cardiopolmonare totale e rianastomosi delle arterie extracraniche nel graft. L’intervento chirurgico sull’aorta toracica discendente è meno complicato, perché è necessario solo un bypass cardiopolmonare parziale per proteggere i reni e il midollo spinale. L’intervento chirurgico sull’aorta toracica ascendente è di rischio intermedio. Il rischio della chirurgia sull’aorta ascendente è stato ridotto dalla tecnica del manicotto, in cui un graft vascolare è inserito all’interno dell’aorta senza resezione del vaso. Nei pazienti con grave rigurgito aortico, può essere inserito un graft valvolato.