Manuale MSD di Geriatria > Malattie del rene e delle vie urinarie

SEZIONE12

12. MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

101

TUMORI DELLE VIE URINARIE

CARCINOMA VESCICALE

Anatomia patologica

Sintomi e segni

Diagnosi e stadiazione

Prognosi e terapia

L’incidenza annuale del carcinoma vescicale negli USA corrisponde a 20 nuovi casi/100 000 persone di età > 40 anni e il rapporto maschi:femmine, nella popolazione bianca, è di almeno 2:1 (29,6 versus 7,6 casi/100 000); l’incidenza in Italia è del 22 per 100 000 negli uomini e del 3,1 per 100 000 nelle donne. La predisposizione razziale è variabile e probabilmente ha un’origine geografica.

Sono stati identificati diversi fattori di rischio (v. TABELLA 101-2). Quello più consistente è l’esposizione ai composti organici eterociclici, particolarmente le arilamine. Il carcinoma della vescica è stato una delle prime malattie professionali identificate; i lavoratori esposti ai coloranti anilinici contraevano questo tumore con un’incidenza che superava la media in misura allarmante. Anche il fumo conferisce un rischio significativo per il carcinoma vescicale. I polimorfismi genetici, identificati nei lochi dei geni i cui prodotti sono associati al metabolismo dei cancerogeni, possono costituire un fattore di rischio aggiuntivo. Ciò nonostante, non esistono fattori di rischio familiari consistenti, né sindromi gravate da un alto rischio di insorgenza di un carcinoma vescicale concomitante. La rara malformazione congenita dell’estrofia vescicale è correlata con lo sviluppo di questo tumore in fasi più tardive della vita. In Nord Africa, lo sviluppo di un carcinoma squamocellulare della vescica è associato alla presenza di una schistosomiasi di lunga durata.

Anatomia patologica

La grande maggioranza dei tumori vescicali dell’anziano è di origine epiteliale (o uroteliale) e, sia negli USA sia in Europa, la maggior parte è costituita da carcinomi a cellule transizionali (Transitional Cell Carcinomas, TCC). I tumori della vescica possono essere a basso grado di malignità (tumori papilliferi non invasivi che crescono esofiticamente all’interno del lume vescicale) oppure ad alto grado (tumori sessili più insidiosi [ad ampia base di impianto] che hanno la tendenza all’invasione e alla metastatizzazione precoce). Il carcinoma vescicale metastatizza spesso ai linfonodi, ai polmoni, al fegato e alle ossa.

Il carcinoma in situ (CIS) della vescica (denominazione poco felice a causa della frequente analogia con altre sedi organiche tumorali di relativa benignità) è un tumore maligno molto aggressivo, generalmente multifocale, ad alto grado di malignità, che diventa molto spesso francamente invasivo.

Sintomi e segni

I quadri clinici di presentazione comuni sono due: l’ematuria macroscopica e i disturbi minzionali (pollachiuria, disuria). L’ematuria macroscopica senza dolore è un segno importante che non va trascurato, anche in un paziente che assume aspirina o warfarin; in realtà, uno stato anticoagulativo terapeutico può svelare la presenza di tumori delle vie urinarie, in particolare di quelli invasivi a prognosi infausta, che hanno una minore tendenza al sanguinamento.

I tumori papilliferi tendono a sanguinare copiosamente. Le neoplasie sessili tendono di meno a manifestarsi con un’ematuria macroscopica, ma ci sono maggiori probabilità a identificarle grazie alla microematuria. Il CIS vescicale si manifesta in genere con una microematuria e una modesta piuria in pazienti che accusano urgenza minzionale, pollachiuria, disuria e stranguria (dolore riferito al meato uretrale alla fine della minzione). I tumori della vescica vanno sempre considerati nei pazienti con piuria con urinocolture negative, specie con una microematuria contemporanea.

Diagnosi e stadiazione

La diagnosi di carcinoma vescicale viene posta principalmente grazie alla conferma visiva della presenza di lesioni proliferative all’interno della vescica, nel corso della cistoscopia; tutti i pazienti con ematuria macroscopica, microematuria inspiegata o sintomi irritativi persistenti durante la minzione devono essere sottoposti a questa indagine. Il CIS non appare come una proliferazione visibile, ma spesso si presenta sotto forma di eritema epiteliale (conseguenza della neoangiogenesi sottomucosa) e può essere diagnosticato mediante la biopsia endoscopica.

La citologia urinaria può essere di aiuto, ma è inadeguata come strumento di screening, perché le cellule esfoliate dai tumori a più basso grado di malignità sono difficili da differenziare dagli elementi epiteliali benigni. Lo screening di massa dei pazienti ad alto rischio è controverso, a causa della scarsa specificità delle indagini di laboratorio disponibili. Dal punto di vista radiografico, un tumore occasionale di grandi dimensioni può creare un difetto di riempimento visibile con le tecniche di immagine che utilizzano il mezzo di contrasto EV, ma anche gli studi con contrasto sono poco sensibili come metodiche di screening per il cancro.

La maggior parte dei tumori identificati in occasione di una cistoscopia ambulatoriale viene stadiata meglio e trattata inizialmente con la resezione endoscopica (resezione transuretrale). La lesione è resecata alla sua base; si esegue poi una resezione ulteriore della base che include anche la muscolatura della parete vescicale, in modo da stadiare il tumore in base alla possibile presenza di una lesione invasiva. Viene prelevato anche un campione bioptico della mucosa sospetta adiacente, nel quale si ricerca un eventuale CIS. Per le lesioni non invasive di basso grado, la resezione endoscopica è sufficiente per la stadiazione e la terapia. Per quelle di alto grado (particolarmente invasive), è necessario procedere a una stadiazione ulteriore. La valutazione dello stadio della malattia si avvale della scintigrafia ossea, della TC addominale e pelvica e della radiografia del torace. Quando è presente, l’ostruzione ureterale (che in genere è la conseguenza di un carcinoma localmente invasivo che cresce in corrispondenza o in prossimità dell’orificio ureterale) rappresenta spesso un segno infausto di malattia localmente avanzata.

Prognosi e terapia

Malattia ricorrente, di basso grado: sebbene la resezione endoscopica sia definitiva, nuove lesioni si sviluppano successivamente all’interno della vescica in ≥ 40% dei pazienti. Il monitoraggio di queste nuove lesioni avviene mediante l’esecuzione della cistoscopia di controllo ogni 3-6 mesi. Soltanto una piccola percentuale di pazienti va incontro al graduale peggioramento della malattia (che diventa di grado superiore e assume caratteri di invasività) e, quindi, diviene esposta a un certo rischio di morte specifico per questa condizione.

La terapia intravescicale viene impiegata nei i pazienti affetti da CIS e la terapia adiuvante intravescicale post-resezione è utile per i pazienti con tumori multipli ricorrenti a basso grado di malignità. I farmaci citotossici antineoplastici (p. es., mitomicina C, tiotepa, doxorubicina) sono stati utilizzati con successo in questo contesto. L’approccio immunoterapeutico basato sulla somministrazione intravescicale del bacillo di Calmette-Guérin (BCG) è molto efficace, particolarmente per il CIS, nonostante abbia una tossicità più elevata.

Malattia invasiva: i tassi di mortalità si sono ridotti in maniera sostanziale nei bianchi e nei neri di entrambi i sessi affetti da lesioni invasive: complessivamente, circa del 24% dal 1973 al 1996. Questo miglioramento va attribuito alla diagnosi precoce e alla terapia chirurgica aggressiva. Il trattamento standard del carcinoma vescicale invasivo ad alto grado di malignità consiste nella rimozione completa della vescica urinaria e degli organi contigui (prostata e vescicole seminali nell’uomo; utero e annessi uterini nella donna). La cistectomia parziale è indicata di rado, a causa della marcata tendenza alle lesioni multifocali disseminate in tutta la vescica.

L’escrezione delle urine viene garantita mediante la costruzione di un reservoir urinario derivato dall’intestino. La tecnica del condotto ileale è quella più semplice. Gli ureteri vengono anastomizzati su un segmento resecato dell’intestino tenue, che poi attraversa la parete addominale per formare una stomia; intorno alla stomia si applica un dispositivo esterno di raccolta (“incollato” alla cute). Esistono procedure più complesse che assicurano una qualità di vita considerevolmente superiore, in particolare per i pazienti che si oppongono alla creazione di un’urostomia esterna. Un reservoir continente non possiede raccoglitori esterni; per drenare le urine, il paziente cateterizza una stomia continente. Un’altra possibilità è la costruzione di un reservoir ortotopico anastomizzato con l’uretra.

Attualmente, la mortalità chirurgica della cistectomia è soltanto del 2% circa. Tuttavia, per i pazienti che hanno un rischio chirurgico sfavorevole, esiste la possibilità della radioterapia con fascio di radiazioni esterno, anche se è considerata inferiore alla cistectomia, particolarmente nei pazienti con CIS concomitante. Le complicanze della radioterapia comprendono la cistite da raggi, la contrattura vescicale e la proctite da raggi; la conservazione della vescica è stata tentata con la somministrazione per via sistemica EV di cisplatino, un farmaco chemioterapico che, in questo caso, viene utilizzato come radiosensibilizzante per migliorare l’effetto terapeutico.

È sempre più frequente il ricorso agli approcci multimodali per il carcinoma vescicale invasivo, benché il loro effetto sulla sopravvivenza sia ancora controverso. Il trattamento con la chemioterapia di induzione (cioè neoadiuvante o prechirurgica) o quella adiuvante (cioè immediatamente postchirurgica) è ormai di impiego comune.

Malattia metastatica: la malattia in stadio avanzato viene trattata con la polichemioterapia sistemica. Lo standard è rappresentato dalla terapia combinata EV con metotrexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatino (M-VAC) oppure con cisplatino, metotrexato e vinblastina (CMV). Tuttavia, sebbene il tasso di risposta sia superiore al 60%, le risposte non sono durature e la percentuale di guarigione è soltanto del 10% circa. La sopravvivenza è stata migliorata effettuando la resezione chirurgica, quando è possibile, dopo la chemioterapia, anche se questo ruolo della chirurgia è piuttosto controverso. L’aumento della sopravvivenza, ovviamente, è limitato al sottogruppo di pazienti con lesioni potenzialmente resecabili. Si stanno sperimentando nuove terapie farmacologiche di associazione. Alla radioterapia si riserva un ruolo palliativo, particolarmente per i pazienti con metastasi ossee sintomatiche; sottoponendo a radioterapia una neovescica, si rischia l’insorgenza di complicanze gravi.