Manuale MSD di Geriatria > Malattie del rene e delle vie urinarie

SEZIONE12

12. MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

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TUMORI DELLE VIE URINARIE

TUMORI DELLA PELVI RENALE E DELL’URETERE

Sintomi, segni e diagnosi

Terapia

Come avviene per la vescica, la forma neoplastica prevalente della pelvi renale e dell’uretere è il carcinoma ureteliale a cellule transizionali (Transitional Cell Carcinoma, TCC). L’incidenza è notevolmente inferiore a quella dei carcinomi vescicali: questi tumori rappresentano solo circa il 4% di tutte le neoplasie uroteliali. Tuttavia, esiste una predisposizione inspiegabile degli abitanti dei Balcani allo sviluppo del TCC delle vie urinarie superiori (nefropatia dei Balcani); in quella popolazione, la metà di tutti i tumori della pelvi renale sono TCC. La frequenza della comparsa di TCC bilaterali concomitanti è 10 volte più elevata di quella osservata negli abitanti di altre aree geografiche. La biologia di questi tumori, compreso il loro comportamento dal punto di vista delle metastasi, è simile a quella dei TCC della vescica.

Sintomi, segni e diagnosi

L’ematuria è la manifestazione iniziale più frequente dei tumori della pelvi renale e dell’uretere. La pielogrofia ascendente, eseguita in concomitanza con la cistoscopia, è tuttora l’indagine radiologica più completa per la caratterizzazione di queste lesioni.

I tumori ureterali causano di rado una sintomatologia da colica renale (a meno che un coagulo ematico non si comporti come un corpo estraneo che provoca ostruzione intermittente); tuttavia, in genere, alla pielogrofia ascendente i tumori ureterali appaiono come lesioni ostruttive con vario grado di idronefrosi a monte.

Le neoplasie della pelvi renale causano idronefrosi con minore frequenza (a meno che il tumore non ostruisca la giunzione ureteropelvica). All’urografia endovenosa, appaiono come difetti di riempimento a carico del sistema collettore del rene. Alla TC, il problema principale della diagnosi differenziale è quello di distinguere il TCC della pelvi renale dall’adenocarcinoma del parenchima renale.

Benché le tecniche radiografiche siano essenziali per la diagnosi iniziale di queste lesioni (avviene il contrario per la diagnosi di carcinoma vescicale), prima del trattamento è indispensabile ottenere una conferma citologica o istologica della diagnosi stessa. Il cateterismo endoscopico dell’uretere per il prelievo di campioni citologici, che in genere segue allo spazzolamento endoscopico della lesione sotto guida fluoroscopica, di solito viene effettuato in anestesia. Gli ureteroscopi miniaturizzati consentono la visualizzazione diretta e la biopsia di queste lesioni.

Terapia

Le lesioni della pelvi renale vengono trattate chirurgicamente con la nefroureterectomia totale. La radioterapia non ha alcun ruolo per la scarsa tolleranza del parenchima renale alle radiazioni esterne. Tuttavia, esistono metodiche più recenti che consentono di conservare il rene. Le lesioni ureterali a basso grado di malignità (e anche quelle della pelvi renale che non siano in rapporto di evidente contiguità con il parenchima) possono essere elettrocoagulate con il laser, la cui energia viene trasmessa attraverso una fibra che corre all’interno dell’ureteroscopio. Le lesioni distali ad alto grado di malignità si possono trattare con l’ureterectomia parziale seguita dalla ricostruzione (che prevede l’interposizione di un segmento di intestino), a meno che la presenza di un carcinoma in situ multifocale non imponga la nefroureterectomia totale. Sebbene il rischio biologico e le basi razionali della chemioterapia adiuvante, per le lesioni invasive di alto grado della pelvi renale e dell’uretere, siano simili a quelli delle neoplasie vescicali, la rarità di questi tumori ha impedito che se ne potesse valutare appieno l’effetto clinico. Il trattamento delle metastasi è pressoché identico a quello delle metastasi del carcinoma vescicale.