Manuale MSD di Geriatria > Malattie del rene e delle vie urinarie

SEZIONE12

12. MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

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MALATTIE RENALI

SINDROME NEFROSICA

Condizione caratterizzata da proteinuria grave (> 3 g/die), ipoalbuminemia, edema generalizzato e suscettibilità alle infezioni.

La sindrome nefrosica ha la stessa frequenza negli anziani e negli adulti più giovani ma, dal momento che l’edema è una sua componente caratteristica, negli anziani, spesso, viene interpretata erroneamente come scompenso cardiaco. La causa di sindrome nefrosica che viene diagnosticata più frequentemente dal punto di vista istologico è la glomerulonefrite membranosa (35%), seguita dalla malattia a lesioni minime (16%) e dall’amiloidosi primaria (12%).

Eziologia

La sindrome nefrosica è dovuta a un aumento grave e prolungato della permeabilità glomerulare alle proteine, e può essere la conseguenza di una malattia glomerulare primitiva o di una malattia sistemica che coinvolge il glomerulo (v. TABELLA 98-1). Sue cause possibili sono la nefropatia diabetica, la glomerulonefrite membranosa, la malattia a lesioni minime e l’amiloidosi.

Nefropatia diabetica: la nefropatia diabetica è la causa più frequente di sindrome nefrosica nell’anziano. La maggior parte degli anziani sviluppa la malattia a causa di un diabete di tipo II. I nativi americani, gli ispanici e i neri hanno un’incidenza di nefropatia diabetica più elevata rispetto ai bianchi.

Glomerulonefrite membranosa: l’eziologia comprende i farmaci (p. es., FANS, penicillamina), le infezioni (p. es., epatite B) e le malattie sistemiche (p. es., lupus eritematoso). Circa il 10% dei casi è associato a un carcinoma del polmone, del colon o dello stomaco.

Malattia a lesioni minime: l’eziologia include il linfoma a cellule T, il morbo di Hodgkin, la malaria, la schistosomiasi e la nefrite tubulointerstiziale da FANS.

Amiloidosi: nell’amiloidosi primaria, le fibrille di amiloide che si depositano nelle anse capillari glomerulari sono costituite da catene leggere di composizione simile alla proteina di Bence Jones. I pazienti affetti da discrasie plasmacellulari (p. es., mieloma multiplo) sviluppano lesioni renali simili a quelle dell’amiloidosi primaria. Le fibrille di amiloide dell’amiloidosi secondaria, che compaiono nel corso di diverse malattie infiammatorie (p. es., artrite reumatoide, infezioni croniche ossee, polmonari e urinarie, malattie infiammatorie intestinali), sono composte da una proteina non immunoglobulinica che si deposita nei glomeruli con una disposizione analoga. Tuttavia, l’interessamento di altri sistemi organici è differente da quello che si verifica nell’amiloidosi primaria.

Sintomi e segni

Il quadro clinico delle fasi precoci della sindrome nefrosica comprende le urine schiumose dovute alla proteinuria, l’anoressia, il malessere generale, l’edema palpebrale, la lucentezza retinica e l’atrofia muscolare. Può insorgere uno stato anasarcatico con ascite e versamento pleurico.

Gli edemi localizzati possono manifestarsi come difficoltà respiratoria (dovuta al versamento pleurico o dall’edema laringeo), dolore toracico retrosternale (dovuto al versamento pericardico), versamento scrotale, gonfiore delle ginocchia (da idrartro) e aumento di volume dell’addome (da ascite). Di solito l’edema è mobile (p. es., palpebrale al mattino e localizzato alle caviglie dopo la deambulazione) e, inoltre, può mascherare l’atrofia muscolare. La comparsa di linee parallele biancastre sul letto ungueale può dipendere dall’edema subungueale.

I pazienti possono essere ipotesi, normotesi o ipertesi, a seconda del grado di produzione di angiotensina II. A causa dell’ipovolemia e della riduzione della perfusione renale, possono svilupparsi oliguria o insufficienza renale acuta.

Diagnosi

La diagnosi viene suggerita dalle caratteristiche cliniche e dai reperti di laboratorio, specialmente dalla proteinuria > 3 g/die. L’iter diagnostico deve comprendere il dosaggio dei livelli sierici degli anticorpi antinucleari (AntiNuclear Antibodies, ANA) e anti-DNA a doppia elica, degli anticorpi contro specifici autoanticorpi citoplasmatici anti-neutrofili (AntiNeutrophil Cytoplasmic Autoantibodies, p-ANCA e c-ANCA), degli anticorpi contro l’epatite B, l’epatite C e l’HIV, delle crioglobuline e del complemento. Si utilizza anche l’elettroforesi delle proteine e delle immunoglobuline sieriche e urinarie. Spesso, per identificare definitivamente la causa sottostante, si ricorre alla biopsia renale, da cui non ci si deve astenere sulla sola base dell’età. Nella nefropatia diabetica, in genere, la diagnosi si può porre clinicamente in base alla presenza di un diabete mellito di lunga durata (da 15 a 20 anni) e alla dimostrazione di una retinopatia diabetica; è raro dover procedere a una biopsia.

Prognosi e terapia

La prognosi dipende in larga misura da quella della malattia sottostante. Nella nefropatia diabetica, una volta insorta la proteinuria di grado nefrosico, in genere la malattia progredisce fino a portare all’insufficienza renale in 3-5 anni e, alla fine, a richiedere la dialisi.

Nella nefropatia diabetica, il controllo della pressione arteriosa rallenta la velocità del deterioramento della funzione renale; l’uso degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o degli inibitori recettoriali dell’angiotensina II, anche nei pazienti diabetici normotesi, favorisce la vasodilatazione dell’arteriola efferente e riduce la pressione capillare glomerulare. Gli sforzi terapeutici intensivi, volti alla regolazione della glicemia nei giovani con diabete insulino-dipendente (di tipo I), hanno ritardato l’esordio e rallentato la progressione della nefropatia diabetica, come dimostra la riduzione della microalbuminuria e della macroalbuminuria. Perciò, sembra ragionevole supporre che un trattamento aggressivo analogo, negli anziani con diabete di tipo II, possa produrre effetti benefici simili, in attesa dei risultati degli studi più recenti. Sono indicati anche il trattamento energico delle infezioni delle vie urinarie e l’astensione dall’uso di analgesici (che possono provocare necrosi papillare), soprattutto in associazione.

Nella glomerulonefrite membranosa, la risposta ai corticosteroidi e agli immunosoppressori è variabile, ma meritevole di un tentativo.

Nella malattia a lesioni minime, solitamente, la risposta ai corticosteroidi e agli immunosoppressori (p. es., ciclofosfamide, clorambucil) è buona. I pazienti anziani tollerano gli immunosoppressori meglio dei corticosteroidi, e con i primi il rischio di insorgenza di neoplasie maligne a lungo termine è meno preoccupante di quanto non lo sia nei pazienti più giovani.

Nell’amiloidosi, nella maggior parte delle forme croniche di glomerulonefrite proliferativa (a meno che non siano associate a malattie immunitarie sistemiche) e nella sclerosi focale, di solito la risposta ai corticosteroidi e agli immunosoppressori è modesta o inesistente.