Manuale MSD di Geriatria > Malattie del rene e delle vie urinarie

SEZIONE12

12. MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

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MALATTIE RENALI

STENOSI, TROMBOSI ED EMBOLIA
DELL’ARTERIA RENALE

Ostruzione parziale o completa dei vasi renali, che può provocare insufficienza renale e ipertensione.

La stenosi dell’arteria renale è frequente nell’anziano e di solito è dovuta all’aterosclerosi. Sebbene sia spesso del tutto asintomatica, la stenosi dell’arteria renale si deve considerare in un anziano nel quale insorgano improvvisamente un’ipertensione, l’aggravamento di un’ipertensione in precedenza ben controllata, un’ipokaliemia inspiegata (p. es., da iperaldosteronismo) o un aumento inspiegato dell’azotemia o della creatininemia, specialmente dopo una terapia con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina. La nefrografia con captopril è la metodica di screening più sensibile, ma può essere difficile da interpretare quando la stenosi è bilaterale. A meno che con la terapia medica non si riesca a ristabilire una pressione normale in presenza di una funzione renale stabile, la procedura da seguire è l’angioplastica renale transluminale percutanea con posizionamento di uno stent, anche nei pazienti molto anziani.

La trombosi dell’arteria renale può complicare un’aterosclerosi grave dell’aorta e dell’arteria renale, specialmente in presenza di un calo del flusso ematico renale dovuto a uno scompenso cardiaco o a una deplezione di volume. La malattia può essere del tutto asintomatica. Se prima la funzione renale era buona, le uniche manifestazioni di una trombosi monolaterale possono essere un piccolo aumento dell’azotemia e della creatininemia e un modesto incremento della pressione arteriosa. Nei pazienti con precedente riduzione della funzionalità renale e iperazotemia, l’occlusione dell’arteria renale può provocare l’insorgenza di scompenso cardiaco, ipertensione marcata e insufficienza renale.

L’ecografia renale dà le stesse informazioni dell’urografia endovenosa ed è più sicura. Nella diagnosi differenziale va considerata la coesistenza di un aneurisma dell’aorta addominale, che può provocare l’occlusione dell’arteria renale mediante l’estensione dell’ateroma o la dissezione della parete vascolare.

La rivascolarizzazione tempestiva può consentire il ripristino di una funzione renale sostanzialmente normale e alcuni pazienti guariscono perfino se l’intervento viene eseguito diversi mesi più tardi.

L’embolia dell’arteria renale può verificarsi in qualunque paziente in cui sia possibile l’embolizzazione periferica (p. es., per infarto miocardico acuto, fibrillazione atriale cronica, endocardite batterica subacuta, interventi chirurgici sull’aorta o aortografia). I sintomi e i segni possono variare da un quadro sostanzialmente silente alla piena espressione di una sindrome caratterizzata da dolore e dolorabilità intensi al fianco, ematuria, ipertensione, picchi febbrili, calo marcato della funzionalità renale e aumento dei livelli sierici di lattico deidrogenasi.

Gli emboli di piccole dimensioni sono difficili da identificare, perché la scintigrafia renale mostra la presenza di difetti focali di perfusione in molti pazienti anziani in apparenza sani. L’esistenza di emboli di grandi dimensioni può essere suggerita dalle differenze di escrezione del mezzo di contrasto all’urografia e può essere confermata con la scintigrafia renale e l’aortografia.

L’intervento chirurgico, in genere, è sconsigliato ed è poco probabile che la terapia anticoagulante giovi. Spesso, anche quando la funzione renale è compromessa, è possibile ci sia un miglioramento spontaneo in alcuni giorni o settimane.

L’embolizzazione colesterolica renale, specifica dell’anziano, può verificarsi spontaneamente o a seguito di procedure chirurgiche o angiografiche sull’aorta nei pazienti con aterosclerosi diffusa. Il decorso clinico è variabile, ma gran parte dei pazienti sviluppa insufficienza renale progressiva. Tuttavia, alcuni hanno solo una lieve compromissione e possono recuperare una buona funzionalità. La diagnosi finale può essere difficoltosa e richiede l’identificazione dei cristalli di colesterolo alla biopsia renale; inoltre, viene mascherata spesso da altre cause possibili di riduzione della funzionalità renale (p. es., ipotensione, somministrazione di mezzi di contrasto angiografici). Non esiste alcuna terapia specifica.