Manuale MSD di Geriatria > Malattie del rene e delle vie urinarie

SEZIONE12

12. MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE

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INCONTINENZA URINARIA

Perdita involontaria di urine.

Dall’8 al 34% degli anziani residenti nella collettività soffre di incontinenza urinaria; la percentuale è maggiore tra le donne che tra gli uomini e l’incontinenza urinaria colpisce > 50% dei pazienti ricoverati negli ospedali e residenti nelle case di cura. Tuttavia, l’incontinenza urinaria è un fenomeno anormale, indipendentemente dall’età, dalla mobilità, dalle condizioni mentali o dalla debolezza costituzionale. Inoltre, essa è di frequente causa di imbarazzo, isolamento, discriminazione, depressione e regressione; gli anziani incontinenti spesso vengono ricoverati in istituti di cura, poiché l’incontinenza comporta un carico assistenziale notevole. Questa condizione rimane tuttora un problema trascurato, nonostante abbia un notevole margine di trattamento e sia, spesso, curabile.

La continenza necessita di uno stimolo da parte del SNC e dell’integrità della funzione delle vie urinarie inferiori, oltre a livelli adeguati di attività mentale, mobilità, motivazioni e destrezza manuale. Il ruolo del SNC è complesso e non è stato ancora compreso del tutto. Complessivamente, a livello del SNC avviene l’integrazione del controllo delle vie urinarie. Il centro pontino della minzione media la sincronia tra la contrazione del detrusore e il rilasciamento dello sfintere, mentre centri più elevati, situati nel lobo frontale, nei gangli della base e nel cervelletto, esercitano effetti inibitori e facilitatori. Dal momento che la funzione delle vie urinarie inferiori coinvolge un così alto numero di centri del SNC, la ricaduta che hanno su di essa malattie come l’ictus e la demenza, che raramente interessano un solo centro nervoso, spesso è difficile da prevedere. Per esempio, l’iperattività del detrusore non è più frequente nei pazienti dementi di quanto non lo sia in quelli con funzioni cognitive intatte.

Con l’età, la capacità e la contrattilità della vescica e la capacità di ritardare la minzione si riducono; le contrazioni vescicali non inibite si fanno più frequenti. Il volume del residuo postminzionale aumenta, ma probabilmente fino a valori ≤ 50-100 ml. La lunghezza dell’uretra e la forza dello sfintere decrescono nelle donne, mentre nella gran parte degli uomini aumentano le dimensioni della prostata. I liquidi assunti giornalmente sono eliminati più tardi nel corso della giornata e durante la notte. Queste modificazioni aumentano la probabilità che insorga un’incontinenza negli anziani, ma da sole non sono in grado di causarla.

Eziologia

L’incontinenza si può classificare secondo la durata della sintomatologia, la presentazione clinica o la sua alterazione fisiologica. Clinicamente, tuttavia, è più agevole distinguere tra cause transitorie e cause che riflettono una disfunzione intrinseca delle vie urinarie (che procurano incontinenza urinaria stabilizzata). Le prime, di solito, riflettono problemi che stanno al di fuori delle vie urinarie.

Incontinenza transitoria: è inconsueta nelle persone più giovani, ma è comune tra gli anziani, nei quali va sempre presa in considerazione. Le cause reversibili possono essere ricordate usando la formula mnemonica DIAPPERS: Delirio, Infezioni (delle vie urinarie, sintomatiche), uretrite e vaginite Atrofica, farmaci (Pharmaceuticals), disturbi Psichiatrici (specialmente depressione), diuresi Eccessiva (p. es., da iperglicemia), mobilità limitata (Restricted) e fecalomi (Stool impaction). Bisogna diagnosticare e trattare la causa sottostante. L’incontinenza transitoria non trattata può divenire persistente, ma non si deve considerare stabilizzata per il solo fatto che è presente da lungo tempo.

Nei pazienti con delirio, l’incontinenza si riduce non appena la causa di fondo del delirio viene identificata e trattata (Vedi: "Delirium".).

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sintomatiche sono una causa di incontinenza transitoria, anche nelle donne giovani, se la disuria e l’urgenza minzionale sono così gravi da impedirle di raggiungere il bagno prima di urinare. Le IVU asintomatiche, molto più frequenti nell’anziano, non provocano incontinenza.

L’uretrite e la vaginite atrofica, in post-menopausa, causano spesso l’insorgere di una sintomatologia a carico delle vie urinarie inferiori. L’uretrite atrofica causa una riduzione dell’epitelio e della sottomucosa del rivestimento uretrale, che predispone all’irritazione locale e alla perdita dell’aderenza mucosa. L’incontinenza associata all’uretrite atrofica è caratterizzata spesso da urgenza minzionale e disuria. La terapia si avvale degli estrogeni per via topica o sistemica (Vedi: "Terapia estrogenica sostitutiva".).

L’assunzione di alcol e di farmaci (v. TABELLA 99-1) è una causa frequente di incontinenza transitoria negli anziani.

Altri disturbi psichiatrici che causano incontinenza non sono stati ancora studiati a fondo; però, è probabile che negli anziani siano meno frequenti che nelle persone più giovani. L’intervento iniziale è rivolto al disturbo psichiatrico, che di solito è rappresentato da una depressione grave o da una nevrosi che accompagna il paziente da sempre.

La diuresi eccessiva è causata dall’assunzione di grandi quantità di liquidi, dall’uso di diuretici (compresi la caffeina e l’alcol) e da alterazioni metaboliche (p. es., iperglicemia, ipercalcemia). L’incontinenza notturna può essere provocata o esacerbata da patologie che causano edemi periferici ed escrezione notturna eccessiva, come lo scompenso cardiaco, l’insufficienza venosa periferica, l’ipoalbuminemia e l’assunzione di farmaci (p. es., antiinfiammatori non steroidei, Ca-antagonisti diidropiridinici).

La mobilità limitata può impedire al paziente di raggiungere il bagno e può essere la conseguenza di impedimenti fisici, di restrizioni patologiche (p. es., immobilizzazione a letto o su una sedia) oppure di fattori meno eclatanti, ma correggibili (p. es., ipotensione ortostatica o postprandiale, lesioni ai piedi, scarpe scomode, riduzione della vista, paura di cadere). Se la mobilità non può essere migliorata, l’incontinenza si può risolvere o alleviare con un urinale o con una comoda posta accanto al letto.

I fecalomi causano incontinenza urinaria, soprattutto negli anziani. Il meccanismo può coinvolgere la stimolazione dei recettori per gli oppioidi o un disturbo meccanico sulla vescica o sull’uretra. I pazienti con fecaloma, di solito, hanno sintomi di urgenza minzionale o di incontinenza paradossa, tipicamente associati a incontinenza fecale. La rimozione del fecaloma ristabilisce la continenza.

Incontinenza stabilizzata: se la perdita persiste dopo il trattamento delle cause transitorie di incontinenza, bisogna prendere in considerazione l’incontinenza stabilizzata dovuta ad affezioni delle vie urinarie inferiori (v. TABELLA 99-2). Di solito, le disfunzioni delle vie urinarie inferiori sono simili nelle persone anziane e in quelle più giovani, anche se l’incidenza delle patologie specifiche varia con l’età.

L’iperattività del detrusore (contrazioni involontarie della vescica) è la causa principale di incontinenza che origina dalle vie urinarie negli anziani, indipendentemente dalle condizioni mentali, ed è frequente anche nei soggetti più giovani. È tipico il riscontro di pollachiuria e di urgenza minzionale che si presenta all’improvviso. Il volume della perdita varia da moderato ad ampio; la nicturia e l’enuresi sono frequenti; la sensibilità e i riflessi sacrali e il controllo volontario dello sfintere anale sono mantenuti. Il residuo postminzionale è basso; un volume residuo > 50-100 ml evidenzia un’ostruzione all’efflusso (anche se, nelle fasi precoci, il volume residuo può essere nullo), un ampio diverticolo vescicale, un ristagno delle urine in un cistocele (nelle donne) o un’iperattività del detrusore con calo della contrattilità (Detrusor Hyperactivity with Impaired Contractility, DHIC). Il riscontro di un ampio residuo postminzionale è frequente nei pazienti con morbo di Parkinson, lesioni del midollo spinale o neuropatia diabetica.

Nell’anziano, l’iperattività del detrusore può coesistere con una compromissione della contrattilità, dando luogo a una DHIC. Questa si associa a urgenza minzionale, pollachiuria, ipovalidità del mitto, residuo postminzionale significativo e trabecolatura vescicale e si può confondere con un’ipertrofia prostatica nell’uomo o con un’incontinenza da sforzo nella donna. Poiché nella DHIC la contrazione della parete vescicale è debole, la ritenzione urinaria è frequente e può interferire con la terapia miorilassante della vescica.

L’incompetenza sfinterica è la causa più frequente di incontinenza nelle donne più giovani e la seconda nelle donne anziane. L’incompetenza sfinterica si manifesta come incontinenza da sforzo: perdita istantanea di urina (senza contrazione vescicale) durante le manovre che richiedono uno sforzo: tossire, ridere, piegarsi in avanti, sollevare un peso. In genere, è dovuta alla lassità dei muscoli o dei legamenti del pavimento pelvico. Una causa meno frequente è il deficit sfinterico intrinseco, di solito dovuto a lesioni chirurgiche, ma che può essere conseguenza di un’atrofia uretrale; la perdita urinaria può verificarsi anche quando il paziente è in posizione eretta o siede tranquillamente. La perdita da sforzo può verificarsi in presenza di ritenzione urinaria, ma non come risultato di un’incompetenza sfinterica. Negli uomini, l’incontinenza da sforzo è dovuta in genere a una lesione sfinterica conseguente a una prostatectomia radicale.

L’ostruzione dello sbocco vescicale è la seconda causa più frequente di incontinenza maschile, ma gran parte degli uomini con ostruzione non è incontinente. Le cause più comuni sono l’iperplasia prostatica benigna, il carcinoma della prostata e la stenosi uretrale. Nelle donne, l’ostruzione dello sbocco vescicale è rara, ma può insorgere nei soggetti in precedenza sottoposti a un intervento chirurgico per incontinenza o portatori di un voluminoso cistocele che prolassa e angola l’uretra sotto sforzo minzionale. In entrambi i sessi, se si sviluppa un’iperattività secondaria del detrusore, può insorgere incontinenza da urgenza e, se sopravviene uno scompenso detrusoriale, ne può conseguire un’iscuria paradossa.

L’ostruzione dovuta a patologie neurologiche è sempre associata a una lesione del midollo spinale. L’interruzione delle vie nervose dirette al centro pontino della minzione (v. FIGURA 99-1), dove avviene il coordinamento tra il rilasciamento dello sfintere e la contrazione della parete vescicale, provoca una dissinergia detrusorio-sfinterico. Invece di rilasciarsi quando la vescica si contrae, lo sfintere si contrae anch’esso, causando una grave ostruzione all’efflusso con notevole trabecolatura, diverticoli, deformazione ad “albero di Natale” della vescica, idronefrosi e insufficienza renale.

Un’ipoattività del detrusore sufficiente a provocare ritenzione urinaria e iscuria paradossa avviene nel 5% circa delle persone incontinenti. Le cause sono lesioni dei nervi afferenti alla vescica (p. es., da compressione discale o da coinvolgimento tumorale) o neuropatia autonomica del diabete, del morbo di Parkinson, dell’alcolismo e della tabe dorsale. Negli uomini con ostruzione cronica dello sbocco vescicale, il detrusore può essere sostituito da tessuto fibroso; il che rende impossibile lo svuotamento della vescica anche se l’ostruzione viene rimossa. Nelle donne, in genere, l’ipoattività del detrusore è idiopatica.

La sintomatologia dell’ipoattività grave del detrusore (p. es., urgenza minzionale, pollachiuria, nicturia) può essere simile a quella dell’iperattività e prima di istituire una terapia per questa, va esclusa la presenza di una ritenzione urinaria. Una debolezza vescicale di minore entità è molto frequente nelle donne anziane. Sebbene una debolezza di grado lieve non provochi incontinenza, può ugualmente rendere problematica la terapia, se coesistono altre cause di incontinenza.

I problemi funzionali negli anziani (p. es., ambiente, condizioni mentali, mobilità, destrezza manuale, fattori medici, motivazione), spesso si aggiungono alle disfunzioni delle vie urinarie inferiori. Questi fattori possono contribuire all’insorgenza di un’incontinenza stabilizzata, ma raramente ne sono la causa.

Sintomi e segni

Molti sintomi e segni sono specifici del disturbo che provoca l’incontinenza.

L’urgenza minzionale (sensazione improvvisa che la minzione sia imminente, a prescindere dal tempo trascorso e dall’entità della perdita seguente) è un segno attendibile di iperattività del detrusore. Se un paziente con urgenza minzionale abbia anche una perdita e di che entità essa sia, dipende dal volume vescicale, dalla portata dei sintomi di avvertimento, dalla possibilità di raggiungere un bagno, dal grado di mobilità e dal fatto se il rilasciamento sfinterico che accompagna il sintomo possa essere superato. Nei pazienti che non hanno alcun sintomo di avvertimento dell’imminenza della minzione (fenomeno spesso definito incontinenza riflessa o inconscia), anche la fuoriuscita improvvisa di urina, senza manovre di sforzo, è dovuta quasi invariabilmente a un’iperattività del detrusore.

La pollachiuria (> 7 minzioni/die) è un sintomo aspecifico. Anche se può dipendere dall’iperattività del detrusore, può anche derivare dall’abitudine di mingere prima che la vescica sia piena, dall’iscuria paradossa, dall’urgenza minzionale sensitiva, dalla presenza di una vescica stabile, ma poco elastica, dalla depressione, dall’ansia o da una produzione eccessiva di urine (p. es., da diabete, ipercalcemia o apporto elevato di liquidi). Invece, se le persone con iperattività del detrusore riducono fortemente l’apporto di liquidi, è possibile che urinino poco frequentemente.

La nicturia (≥ 2 minzioni/notte) va inserita nel contesto generale; p. es., due episodi possono essere normali per una persona che dorme 10 h, ma non per chi ne dorme 4. In generale, le persone più giovani eliminano gran parte dei liquidi assunti prima di dormire, ma molti anziani sani li eliminano durante la notte. Le tre cause principali di nicturia sono la diuresi eccessiva, i disturbi del sonno e le disfunzioni della vescica e delle vie urinarie inferiori (v. TABELLA 99-3). La capacità funzionale della vescica, definita come il maggior volume urinario eliminato con una singola minzione riportata nel diario minzionale (v. TABELLA 99-4), può fornire un’indicazione importante: se il volume della maggior parte delle minzioni notturne è molto inferiore alla capacità funzionale, il paziente è affetto da un disturbo del sonno (urina perché, in ogni caso, è sveglio) o da un problema vescicale. Qualunque ne sia la causa, in genere la nicturia è trattabile.

La sintomatologia ostruttiva e irritativa non è specifica dell’iperplasia prostatica benigna o dell’ostruzione dello sbocco vescicale, specialmente negli anziani di sesso maschile. Circa un terzo degli uomini nei quali inizialmente viene posta indicazione alla prostatectomia, a causa della presenza di sintomi ostruttivi, non ha un’ostruzione; questi soggetti hanno, invece, un’iperattività del detrusore, che l’intervento chirurgico non potrà migliorare o potrà addirittura aggravare. Il punteggio della sintomatologia prostatica può essere utilizzato per valutare la gravità dei sintomi, ma non va impiegato per lo screening o per la diagnosi dell’iperplasia prostatica benigna. A tutti i pazienti, o alle persone che prestano loro assistenza, bisogna chiedere quali siano i sintomi minzionali più fastidiosi. Per esempio, anche se una donna può avere un’incontinenza mista da sforzo e da urgenza, la componente legata all’urgenza può essere più fastidiosa e deve rappresentare l’obiettivo principale della valutazione e del trattamento. Un uomo affetto da ipertrofia prostatica può lamentarsi soprattutto della nicturia, alla quale si può porre rimedio anche senza trattare l’ingrossamento della ghiandola.

Diagnosi

Un diario minzionale, tenuto per 48-72 h dal paziente o da chi gli presta assistenza, è una registrazione del volume e dell’orario di ogni minzione e di ogni episodio di incontinenza (v. TABELLA 99-4). Il diario minzionale è una delle componenti più importanti della valutazione del paziente: fornisce indicazioni preziose sulla causa dell’incontinenza e aiuta a concepire una strategia terapeutica.

L’esame obiettivo è importante per escludere le cause di incontinenza transitoria, per identificare le patologie sottostanti gravi e le cause di incontinenza stabilizzata e per valutare le affezioni concomitanti e la capacità funzionale. L’esame neurologico aiuta a rivelare la presenza di delirio, demenza, ictus, morbo di Parkinson, compressione del midollo spinale e neuropatia (autonomica o periferica). Inoltre, bisogna ricercare la presenza di deformità della colonna vertebrale o di fossette che suggeriscono la disrafia, di una distensione vescicale (indicativa di astenia della vescica o di ostruzione dello sbocco) e di un’incontinenza da sforzo.

Con l’esplorazione rettale si deve verificare l’esistenza di fecalomi, masse o noduli prostatici e si devono esaminare i riflessi sacrali e la simmetria delle pieghe glutee. Le dimensioni della prostata, stabilite con la palpazione, sono poco correlate con il grado di ostruzione dello sbocco vescicale. Il resto dell’esplorazione rettale è in realtà un dettagliato esame neuro-urologico, perché le stesse radici nervose sacrali (S2-4) innervano lo sfintere uretrale esterno e lo sfintere anale. Introducendo un dito nel retto del paziente, l’esaminatore valuta l’innervazione motoria mentre il paziente contrae e rilascia volontariamente lo sfintere anale. L’altra mano viene posta sull’addome del paziente per esaminare l’eventuale contrazione della muscolatura addominale, che può simulare quella dello sfintere. Molti pazienti anziani con funzioni neurologiche integre non riescono a contrarre volontariamente lo sfintere. In ogni caso, la presenza di una contrazione sfinterico efficace depone contro l’esistenza di una lesione midollare. L’innervazione si può valutare ulteriormente esaminando il riflesso anale (S4-5) e quello bulbospongioso (S2-4). Tuttavia, l’assenza di questi riflessi (specialmente del riflesso anale) non è necessariamente patologica, né la loro presenza esclude la possibilità di un’ipoattività del detrusore (p. es., dovuta a neuropatia diabetica). Infine, si valuta l’innervazione afferente esaminando la sensibilità perineale.

In tutte le donne incontinenti bisogna procedere all’esame della pelvi. La lassità della muscolatura pelvica può provocare l’insorgenza di un cistocele, un enterocele, un rettocele o un prolasso uterino. La protrusione della parete anteriore associata alla fissità di quella posteriore indica un cistocele, mentre la protrusione della parete posteriore indica un rettocele o un enterocele. La lassità della muscolatura del pavimento pelvico, a meno che non sia grave (nel qual caso il prolasso può angolare l’uretra e provocare ostruzione), dà poche informazioni sulla causa dell’incontinenza. A un cistocele, infatti, può associarsi un’iperattività del detrusore, mentre l’incontinenza da sforzo può insorgere in assenza di cistoceli.

Va ispezionata la vagina alla ricerca di eventuali segni di vaginite atrofica, caratterizzata da eritema mucoso, dolorabilità, friabilità, petecchie, teleangiectasia o erosioni vaginali. L’atrofia vaginale (non associata a incontinenza) è caratterizzata dalla perdita delle pliche rugose e da una mucosa sottile e lucente. Un indice di maturazione citologica che mostra il 100% di cellule parabasali indica la presenza di un’atrofia, ma non necessariamente quella di una vaginite atrofica.

La prova da sforzo, se eseguita correttamente, ha una sensibilità e una specificità > 90%. A vescica piena, il paziente assume una posizione più vicina possibile alla stazione eretta, distende le gambe, rilascia la muscolatura perineale ed esegue un singolo colpo di tosse vigoroso. Il test è positivo se si osserva una perdita immediata di urina che comincia e si esaurisce con il colpo di tosse. Risultati falsi negativi possono verificarsi se il paziente non rilascia la muscolatura perineale, se la vescica non è piena, se il colpo di tosse non è abbastanza energico o se il test è eseguito in stazione eretta in una donna portatrice di un cistocele di grandi dimensioni. In questo caso, la prova va ripetuta con la paziente in posizione supina e, se possibile, dopo aver ridotto il cistocele. Una perdita tardiva o persistente suggerisce la presenza di un’iperattività del detrusore (scatenata dalla tosse), più che di un’incompetenza sfinterica. L’esecuzione del test in un momento in cui il paziente accusa un’improvvisa urgenza minzionale (possibile conseguenza di un’iperattività del detrusore) può causare risultati falsamente positivi.

L’osservazione della minzione dà molte informazioni riguardo alla funzione vescicale e uretrale. Se l’osservazione non è possibile, la velocità del flusso urinario si può valutare con un apparecchio flussimetrico (uroflussimetro) o ricorrendo a un trasmettitore audio portatile (analogo a quelli utilizzati per tenere sotto controllo le camere dei bambini a casa). Il paziente deve appoggiare una mano sull’addome per verificarne la contrazione durante la minzione, specialmente se si sospetta un’incontinenza da sforzo e si prevede la possibilità di un intervento chirurgico, perché la contrazione addominale suggerisce la presenza di un’ipostenia del detrusore che può esporre il paziente alla ritenzione postoperatoria.

Il volume residuo postminzionale si può misurare con il cateterismo o l’ecografia. La somma del residuo e del volume del mitto stima la capacità vescicale totale e misura approssimativamente la funzione propriocettiva vescicale. Un residuo postminzionale ≥ 50-100 ml è suggestivo di ipostenia vescicale o di ostruzione all’efflusso, ma volumi inferiori non escludono alcuna delle due diagnosi, specie se il paziente si è sforzato per urinare o ha urinato in due tempi.

Esami di laboratorio

Bisogna eseguire l’esame delle urine e misurare l’azotemia e la creatininemia. Se il paziente è confuso bisogna dosare gli elettroliti, se è presente disuria va eseguita l’urinocoltura e, se il diario minzionale indica che c’è poliuria, bisogna determinare la glicemia e la calcemia (e l’albuminemia, per consentire il calcolo della concentrazione di Ca libero nei pazienti malati e malnutriti).

La citologia urinaria o la cistoscopia vanno eseguite se il paziente ha un’ematuria sterile, una dolenzia sovrapubica o perineale o un rischio elevato di carcinoma vescicale (p. es., insorgenza recente e inspiegata di urgenza minzionale o di incontinenza da urgenza, esposizione a coloranti industriali).

Se non si può stabilire la causa dell’incontinenza, va considerata la valutazione urodinamica. Essa include diversi test (p. es., cistometria, uroflussimetria, profilometria uretrale) e la raccolta di immagini radiografiche durante il riempimento e lo svuotamento della vescica. Le indagini da usare dipendono dal quesito clinico. Sebbene il suo ruolo esatto sia ancora dibattuto, è probabile che l’esame urodinamico multicanale sia indicato quando l’incertezza diagnostica può influire sulla terapia, quando la terapia empirica non ha avuto successo e si possono tentare altri tipi di approccio o quando si vuole procedere all’intervento chirurgico.

Terapia

La terapia dell’iperattività del detrusore inizia con l’adozione di rimedi semplici: la cura degli edemi periferici, la regolazione dei tempi o delle quantità dei liquidi assunti o l’utilizzo di una comoda o di un urinale da porre vicino al letto. Tuttavia, il cardine della terapia è rappresentato dalle misure comportamentali.

I regimi di rieducazione vescicale, che comprendono le tecniche per sopprimere l’urgenza minzionale, possono prolungare l’intervallo tra una minzione e l’altra. Per esempio, in un paziente che ha incontinenza ogni 3 h, il regime prevede una minzione ogni 2 h durante il giorno e la soppressione dell’urgenza negli intervalli tra le minzioni. I pazienti possono sopprimere l’urgenza minzionale rilassandosi, rimanendo in piedi sul posto o sedendosi (invece di precipitarsi in bagno) e serrando la muscolatura del pavimento pelvico in modo da prevenire la perdita. Molte persone traggono beneficio anche dal fatto di sapere che la sensazione di urgenza durerà circa un minuto e poi recederà, come fa un’onda sulla battigia. Quindi, non devono fare altro che trattenersi per un minuto o poco più. Una volta che il paziente sia riuscito a mantenere il controllo della diuresi diurna per tre giorni consecutivi, l’intervallo tra le minzioni può essere prolungato di mezz’ora e il procedimento può essere ripetuto finché non si ottiene un risultato soddisfacente o la continenza completa. Il biofeedback può essere associato alla rieducazione vescicale ed è utile per alcuni pazienti.

Nei pazienti che non riescono a seguire il regime di rieducazione, si usa una tecnica di incoraggiamento alla minzione, che è in grado di ridurre la frequenza dell’incontinenza fino al 50% nei pazienti anziani ricoverati. Al paziente viene chiesto, a intervalli di 2 h, se ha necessità di urinare; chi risponde affermativamente viene accompagnato in bagno e, dopo la minzione, gli viene dato un rinforzo positivo sotto forma di gratificazione (evitare i rinforzi negativi). L’incoraggiamento alla minzione non è utilizzabile con le persone che non rispondono.

Se il diario minzionale rivela la presenza di nicturia e di incontinenza notturna, bisogna stabilirne la causa (v. TABELLA 99-3). La diuresi notturna dovuta allo scompenso cardiaco si riduce con la terapia diuretica. Gli edemi periferici in assenza di scompenso cardiaco possono rispondere all’utilizzo di calze elastiche a pressione modulata e al sollevamento delle gambe durante il giorno. La diuresi dovuta a cause diverse dagli edemi periferici può rispondere alla variazione delle modalità di assunzione dei liquidi oppure alla somministrazione di un diuretico ad azione rapida nel tardo pomeriggio o nelle prime ore della sera. Nei pazienti che hanno iperattività del detrusore, con deficit di contrattilità e contrazioni non inibite che insorgono solo a volumi elevati, il cateterismo eseguito subito prima di andare a letto rimuove il residuo urinario, aumentando la capacità funzionale della vescica e ristabilendo spesso la continenza e la normalità del sonno.

La terapia farmacologica può potenziare gli effetti della terapia comportamentale, ma non sostituirla, perché di solito i farmaci non aboliscono le contrazioni non inibite (v. TABELLA 99-5). L’efficacia dei singoli farmaci riportati in tabella è quasi la stessa. Quelli a rapida insorgenza d’azione (p. es., oxibutinina [ma non la sua forma a rilascio prolungato]) si possono usare a scopo profilattico se l’incontinenza si verifica in momenti prevedibili. Occasionalmente, l’associazione di basse dosi di due farmaci dotati di azioni complementari (p. es., oxibutinina e imipramina) ottimizza i benefici e riduce al minimo gli effetti indesiderati. Alcuni di questi si possono somministrare per via intravescicale, ma solo nei pazienti che sono in grado di eseguire l’autocateterismo. Tutti i farmaci miorilassanti vescicali possono causare ritenzione urinaria. L’induzione intenzionale della ritenzione urinaria e l’utilizzo del cateterismo intermittente possono essere una scelta ragionevole, per i pazienti la cui incontinenza (p. es., da DHIC) è refrattaria ad altre misure terapeutiche e nei quali il cateterismo intermittente sia possibile.

La cistoplastica di ampliamento aumenta la capacità della vescica con l’incorporazione di una sezione di intestino o di stomaco nella parete della vescica stessa. Questo trattamento viene riservato ai casi gravi di iperriflessia intrattabile del detrusore, specie quelli associati alla presenza di una vescica contratta e poco elastica, ed è controindicato nei pazienti in condizioni generali compromesse. La neuromodulazione, in cui vengono impiantati elettrodi intorno alle radici dei nervi spinali, è una tecnica nuova e promettente, ancora in fase sperimentale.

Per l’incontinenza refrattaria può essere necessario il ricorso a tamponi assorbenti e a indumenti intimi speciali. Sono disponibili molti prodotti diversi, che consentono di fare la scelta più adatta per il paziente. I cateteri uroprofilattici possono essere utili per alcuni pazienti di sesso maschile, ma spesso provocano uno sfaldamento cutaneo del pene e riducono le motivazioni al controllo della minzione, oltre a non poter essere utilizzati nei soggetti che hanno un pene piccolo o retratto. I nuovi dispositivi esterni di raccolta delle urine possono essere efficaci nelle donne. I cateteri uretrali a permanenza non sono consigliabili per l’iperattività del detrusore, perché in genere peggiorano le contrazioni. Se è indispensabile ricorrere al catetere (p. es., per consentire la guarigione di un’ulcera da pressione in un paziente con iperattività del detrusore refrattaria), bisogna impiegarne uno di sezione ridotta dotato di un palloncino di piccole dimensioni, in modo da ridurre al minimo l’irritabilità e la conseguente perdita di urine intorno al catetere. Se gli spasmi vescicali persistono, si può utilizzare l’oxibutinina o la tolterodina. I farmaci gravati da effetti indesiderati colinergici più potenti (p. es., supposte di belladonna) devono essere evitati negli anziani.

L’incompetenza dello sfintere si può ridurre con il calo ponderale nei pazienti obesi, con il trattamento delle condizioni precipitanti (p. es., vaginite atrofica, tosse) e, in alcune donne, con l’inserimento di un pessario. Spesso sono efficaci gli esercizi per la muscolatura pelvica (p. es., esercizi di Kegel), specie se eseguiti al momento dello sforzo. I pazienti devono contrarre i muscoli della pelvi, ma non quelli delle cosce, dell’addome o delle natiche; spesso è necessario istruire una seconda volta il paziente e, di frequente, torna utile il biofeedback. Nelle donne di età < 75 anni, il tasso di guarigione è compreso tra il 10 e il 25% e si ottiene un miglioramento in un ulteriore 40-50%, specialmente se la paziente è motivata, se esegue gli esercizi come prescritto e se riceve istruzioni scritte e/o viene sottoposta a visite di controllo durante le quali viene incoraggiata. Non si sa ancora se le donne di età > 75 anni possano ottenere risultati analoghi.

I pessari, in molte forme e dimensioni (V. FIGURA 118-4), possono essere utili se la paziente desidera rinviare l’intervento o se ha un rischio operatorio elevato. I diaframmi contraccettivi possono migliorare l’incontinenza da sforzo. I tamponi sono utili, talora, nelle anziane con un’apertura vaginale ristretta. Stanno per entrare in commercio dispositivi di nuova concezione, come gli inserti o i cappucci uretrali.

Una terapia aggiuntiva di tipo non farmacologico sta nell’osservare un regime igienico e di assunzione di liquidi che mantenga il volume vescicale costante, sotto la soglia di incontinenza. Tale approccio risulta spesso adeguato per le donne anziane, il cui deficit sfinterico è per lo più lieve e conseguente all’atrofia.

La terapia farmacologica con un agonista α-adrenergico (p. es., fenilpropanolamina a rilascio prolungato, da 25 a 75 mg PO bid) può essere utile, specie se somministrata in associazione con gli estrogeni. Questi farmaci possono essere più efficaci nelle donne affette da incompetenza dello sfintere interno. L’imipramina, da 10 a 25 mg PO da 1 a 4 volte/die, può essere impiegata nei pazienti con incontinenza da sforzo e da urgenza che non abbiano ipotensione posturale.

La correzione chirurgica dell’ipermobilità uretrale può essere necessaria se le altre strategie terapeutiche non hanno successo o risultano inaccettabili. La colporrafia anteriore ha meno probabilità di risolvere l’incontinenza da sforzo di quante ne abbiano altre procedure di sospensione del collo vescicale. Molte donne anziane non sono in grado di tollerare un intervento di Marshall-Marchetti-Krantz, che comporta una procedura chirurgica addominale di lunga durata e tempi di recupero prolungati. Una metodica sovrapubica alternativa, la colposospensione di Burch, richiede un intervento meno esteso, corregge la lassità della parete vaginale anteriore ed è molto efficace. Tuttavia, essa può accentuare la debolezza della parete vaginale posteriore e causare stranguria (necessità di compiere uno sforzo per mingere) e ritenzione urinaria in alcune donne con una vescica molto debole. Gli interventi di sospensione del collo vescicale per via vaginale (p. es., interventi di Pereyra, Stamey e Raz) sono procedure relativamente meno invasive, ma spesso i loro risultati hanno una durata inferiore a quella dell’intervento di Burch. Spesso, per l’incompetenza dello sfintere interno, è necessario un approccio diverso (la fionda pubovaginale), che può essere utilizzato anche in assenza di tale incompetenza. Tuttavia, la sua morbilità è elevata e la probabilità che la ritenzione urinaria cronica si aggravi è superiore a quanto osservato con gli interventi usati di norma per correggere l’ipermobilità uretrale.

Un’ altra terapia per l’insufficienza sfinterica, specie per gli uomini già sottoposti a prostatectomia, è l’impianto di uno sfintere artificiale. Selezionando i pazienti, circa il 70% riacquista la continenza; dei rimanenti, la gran parte utilizza solo uno o due assorbenti al giorno, ma nel 20-40% dei casi può essere necessario un nuovo intervento o la revisione del precedente. Un altro approccio è l’iniezione periuretrale di sostanze espansive. Con il collagene bovino legato in maniera crociata alla glutaraldeide, si ha il miglioramento o la guarigione a breve termine nel 50-95% delle donne, ma spesso molto meno negli uomini. Sebbene la tecnica delle sostanze espansive sia molto attraente (l’iniezione richiede soltanto l’anestesia locale e un tempo limitato), in genere la sua riuscita comporta l’esecuzione di iniezioni ripetute; inoltre, non ci sono dati sui suoi risultati a lungo termine. L’esperienza con le persone di età > 75 anni è limitata e vi è il rischio di una ritenzione urinaria (che spesso porta alla necessità del cateterismo).

Negli uomini, se tutte le altre misure terapeutiche falliscono, possono essere utili i cateteri uroprofilattici, le pinze peniene, le guaine peniene (come la protesi di McGuire, simile ai sospensori usati dagli atleti) o le guaine autoadesive (specialmente se rivestite di gel polimerico o di cellulosa). Esistono anche alcuni dispositivi di raccolta per le donne. Gli assorbenti sottili ad alta efficacia, in gel polimerico, riescono ad assorbire più facilmente le piccole quantità di urina perdute a causa dell’incontinenza da sforzo. È in via di sperimentazione la stimolazione elettrica, che rappresenta un’alternativa promettente per le donne.

Negli uomini, l’ostruzione dello sbocco vescicale è trattata con gli antagonisti α-adrenergici PO (p. es., prazosina 1-2 mg da bid a qid, terazosina 1-10 mg/die, doxazosina 1-8 mg/die o tamsulosina 0,4-0,8 mg/die), che calmano la sintomatologia e possono migliorare il residuo postminzionale, la resistenza all’efflusso e la velocità del flusso urinario. Gli effetti si vedono dopo giorni o settimane.

La finasteride, un inibitore della 5α-reduttasi, alla dose di 5 mg/die PO, riduce le dimensioni della prostata, gli episodi ostruttivi e la necessità di una resezione prostatica transuretrale, in presenza di ghiandole di peso > 50 g. Per stabilire se il farmaco è efficace, bisogna eseguire un tentativo di almeno 3 mesi. Alcuni ricercatori ne hanno suggerito l’impiego in associazione con un antagonista α-adrenergico, ma le prove a favore di questo approccio sono incerte. Studi recenti indicano che la fitoterapia con estratti di Serenoa repens può essere utile per i sintomi dell’ipertrofia prostatica, ma sono necessari studi più approfonditi.

Se persistono sintomi poco sopportabili, si può ricorrere alla resezione transuretrale della prostata o alla prostatectomia per via sovrapubica o retropubica. Altri approcci (p. es., incisione del collo vescicale con prostatotomia bilaterale) hanno reso possibile la decompressione chirurgica anche nei pazienti più debilitati.

Gli stent uretrali sono promettenti, ma non vi sono dati di follow-up a lungo termine. Gli effetti indesiderati vedono la dislocazione dello stent e l’urgenza minzionale (che di solito regredisce dopo poche sett. o mesi). Tra le nuove promettenti tecniche transuretrali vi sono l’ipertermia a microonde, la terapia laser e l’ablazione con ago, ma anche qui mancano dati sui risultati a lungo termine.

Nelle donne, in genere, la terapia chirurgica è indicata in presenza di un cistocele di grandi dimensioni e, se coesiste un’ipermobilità uretrale, bisogna eseguire un intervento di sospensione del collo vescicale. Se lo sfintere vescicale è incompetente o la pressione di chiusura uretrale è < 10 cm H2O, può essere necessario un approccio chirurgico differente. L’ostruzione primitiva del collo vescicale si può correggere facilmente anche nelle donne più deboli. La stenosi uretrale distale si può trattare con la dilatazione e con gli estrogeni. Interventi più estesi possono essere necessari in presenza di una stenosi meatale; altrimenti, la dilatazione si può ripetere piuttosto di frequente. Tuttavia, la maggior parte delle donne sottoposte alla dilatazione non è affetta da stenosi uretrale, ma ha piuttosto un’ipoattività del detrusore. In queste donne, la dilatazione, oltre a essere in genere inutile, può risultare dannosa.

L’ipoattività del detrusore viene trattata mediante la riduzione del volume residuo, l’eliminazione dell’idronefrosi (se presente) e la prevenzione della sepsi urinaria. Per i pazienti con una ritenzione > 800 ml, si usa un catetere a permanenza per decomprimere la vescica per un periodo ≥ 7-14 giorni; nel frattempo, vengono eliminati i fattori che contribuiscono potenzialmente alla compromissione della funzione detrusoriale (p. es., fecalomi, effetti sfavorevoli dei farmaci).

Se la decompressione non ristabilisce completamente la funzione vescicale, possono essere di aiuto le tecniche per aumentare il volume minzionale: la minzione in due tempi o l’esecuzione della manovra di Credé (applicazione di una pressione sovrapubica durante la minzione) o della manovra di Valsalva. Il betanecolo, da 40 a 200 mg/die PO in dosi frazionate, talvolta è utile per i pazienti con scarsa contrattilità vescicale dovuta a una terapia anticolinergica che non può essere sospesa (p. es., con antidepressivi triciclici). Bisogna controllare il residuo postmizionale, in modo da poter sospendere il betanecolo se risultasse inefficace.

Se, dopo la decompressione, il detrusore mostra un’assenza completa di contrattilità, è probabile che qualunque intervento sia inutile e il paziente deve essere sottoposto al cateterismo intermittente o al posizionamento di un catetere a permanenza. Nel caso del cateterismo intermittente, se il paziente ha frequenti episodi di IVU sintomatiche oppure ha una valvulopatia cardiaca o una protesi ortopedica, è probabile che sia indicata la profilassi delle IVU con antibiotici o con metenamina mandelato; tale profilassi non è utile nel caso dei cateteri a permanenza. Se il cateterismo intermittente viene eseguito in ambito ospedaliero, è bene attenersi alle norme della sterilizzazione, piuttosto che alla semplice igiene, a causa della prevalenza e della virulenza dei batteri in questi ambienti.

Aspetti infermieristici e assistenziali

La cura appropriata dell’incontinenza urinaria spesso ha un carattere multidisciplinare. Molte procedure diagnostiche e terapeutiche vengono eseguite spesso da fisioterapisti, medici o infermieri. Gli infermieri, inoltre, devono istruire i pazienti e le persone che li assistono riguardo ai problemi legati all’incontinenza. Gli infermieri che operano a domicilio, quelli delle case di cura e quelli ospedalieri hanno una parte di responsabilità nel riconoscimento dell’incontinenza e nella programmazione dei piani assistenziali.