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sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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MALATTIE DELLO STOMACO

MALATTIA PEPTICA ULCEROSA

Escoriazione della mucosa gastrointestinale, tipicamente nello stomaco (ulcera gastrica) o nei primi cm del duodeno (ulcera duodenale), che penetra attraverso la muscularis mucosae.

Negli USA, circa il 10% degli adulti ha una malattia peptica ulcerosa. Sebbene i dati sull’incidenza negli anziani siano limitati, le percentuali di ospedalizzazione, di morbilità e di mortalità dovute alla malattia peptica ulcerosa sono più alte per gli anziani che per la popolazione generale.

L’ulcera gastrica nei pazienti più anziani può essere localizzata più prossimalmente nello stomaco di quanto non lo siano quelle dei pazienti più giovani. L’incidenza, crescente con l’età, della gastrite cronica, la migrazione prossimale della giunzione piloro-fundica e l’uso dei FANS contribuiscono alla loro comparsa. Le ulcere gastriche prossimali tendono a essere grandi, a guarire lentamente e possono recidivare con maggiore facilità. Sono anche associate a un’elevata frequenza di complicanze e di decessi.

Le ulcere duodenali sono più comuni delle ulcere gastriche. Le ulcere duodenali possono avere dimensioni maggiori nei pazienti più anziani che nei pazienti più giovani; le ulcere di > 2 cm sono osservate sempre più frequentemente negli anziani. Anche il sanguinamento dalle ulcere duodenali si verifica più frequentemente nei pazienti anziani che in quelli giovani.

Eziologia

L’H. pylori è un fattore importante nello sviluppo delle ulcere. La prevalenza dell’infezione da H. pylori aumenta con l’età. Nei Paesi economicamente sviluppati, Italia compresa, all’incirca il 50% degli adulti è sieropositivo entro i 60 anni di età. L’infezione interessa gli uomini e le donne in modo uguale. Circa il 70-90% dei pazienti con ulcere gastriche e il 90-100% dei pazienti con ulcere duodenali è infetto dall’H. pylori. Nonostante l’apparente associazione tra l’infezione da H. pylori e la malattia peptica ulcerosa, la trasmissione e i meccanismi patogenetici non sono stati accertati in modo definitivo. Sebbene quasi tutti i pazienti con infezione da H. pylori sviluppino una gastrite, solo il 15% sviluppa una malattia peptica ulcerosa. Comunque, l’eradicazione dell’H. pylori è associata a una guarigione più rapida dell’ulcera e a una riduzione delle recidive.

L’uso dei FANS aumenta l’incidenza della malattia peptica ulcerosa, particolarmente entro i primi 3 mesi. I fattori che sembrano influenzare le ulcere FANS-indotte nell’anziano comprendono un’anamnesi di malattia ulcerosa e la dose dei FANS. La tendenza al sanguinamento può essere aumentata, poiché una riduzione correlata all’età nella sensazione di dolore viscerale, causa una diagnosi ritardata di malattia peptica ulcerosa. L’uso concomitante di anticoagulanti aumenta notevolmente l’incidenza dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale. L’uso dei FANS può anche predisporre i pazienti anziani allo sviluppo di grosse ulcere duodenali; questi pazienti si possono presentare senza una storia di dolore o con una di sanguinamento e dolore transitorio.

La SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON, una condizione caratterizzata da ipergastrinemia e ipersecrezione gastrica, dovuta a un tumore secernente la gastrina , può causare una malattia peptica ulcerosa che, spesso, è persistente, progressiva e scarsamente sensibile al trattamento.

Patogenesi

La presunta patogenesi include uno squilibrio tra i fattori aggressivi e quelli difensivi. I fattori aggressivi comprendono il danno della mucosa indotto dall’acido, indotto dalla pepsina e l’infezione da H. pylori. I fattori difensivi comprendono la produzione di una barriera di muco e bicarbonato, che serve come una barriera contro la diffusione degli H+ e della pepsina e protegge contro il danno mucoso e, probabilmente, le difese immunologiche contro l’H. pylori. L’integrità della barriera muco-bicarbonato dipende dalle prostaglandine. I pazienti anziani hanno delle concentrazioni ridotte di prostaglandine nello stomaco e nel duodeno. Comunque, queste concentrazioni non sembrano essere influenzate dall’H. pylori. L’effetto dell’invecchiamento sui fattori immunologici che possono proteggere contro l’H. pylori non sono stati ancora chiariti.

Sintomi e segni

Nell’anziano, la presentazione della malattia peptica ulcerosa è spesso atipica. I sintomi classici dell’ulcera sono rari; il caratteristico dolore addominale si verifica solo in circa il 35% dei pazienti anziani e il fastidio addominale è assente in circa il 50% dei pazienti che usano i FANS. Il dolore, se presente, spesso è vago e scarsamente localizzato. La presentazione può essere dominata dai sintomi sistemici correlati alla grave perdita ematica e all’anemia.

La dispepsia (dolore addominale o fastidio, associati con meteorismo, sazietà precoce, distensione o nausea) è il sintomo più frequente. Comunque, anche i sintomi dispeptici sono meno frequenti con l’età. Quando si manifesta la dispepsia, spesso è localizzata nella zona epigastrica, si verifica da 2 a 3 ore dopo il pasto serale e migliora con l’assunzione del cibo o degli antiacidi. Il dolore notturno che sveglia il paziente può essere un sintomo di malattia peptica ulcerosa.

Complicanze

Le complicanze si verificano in circa il 50% dei pazienti > 70 anni. La percentuale elevata della mortalità (fino al 30%) può essere correlata alla presenza delle comorbilità.

Il sanguinamento, la complicanza più frequente, si verifica in circa il 10-15% dei pazienti con ulcera, di tutte le età, anche se più frequentemente anziani. Il sanguinamento è correlato a un aumentato uso dei FANS e può essere più frequente nelle donne anziane. I pazienti anziani affetti da ulcere hanno sanguinamenti più frequenti e più gravi rispetto ai pazienti più giovani, richiedono un maggior numero di trasfusioni e con maggiore probabilità devono essere operati. Circa il 10-20% dei pazienti con ulcere sanguinanti non ha lamentato sintomi in precedenza. La percentuale di mortalità dei pazienti anziani con ulcere sanguinanti varia dal 29 al 60%.

La perforazione si verifica in circa il 5-10% dei pazienti ulcerosi. Si verifica più frequentemente con le ulcere duodenali che con le ulcere gastriche. L’uso dei FANS aumenta il rischio di perforazione nei pazienti di > 65 anni. Gli anziani possono posticipare la ricerca delle cure mediche per la mancanza dei sintomi e la diagnosi può essere ritardata per la mancanza di reperti obiettivi. Quasi tutti i pazienti anziani con ulcere perforate riferiscono fastidio addominale e circa il 16% ha un modesto dolore addominale. L’aria libera può essere assente alla radiografia diretta dell’addome fin nel 40% dei pazienti di > 60 anni. La maggior parte delle perforazioni richiede un intervento chirurgico d’urgenza, che spesso comporta una semplice sutura dell’ulcera.

L’ostruzione gastrica si verifica nel 2-5% dei pazienti con ulcera e può essere dovuta all’infiammazione e all’edema acuti o al tessuto cicatriziale in prossimità della giunzione gastroduodenale. L’ostruzione dovuta all’infiammazione e all’edema abitualmente si risolve con la terapia farmacologica. L’ostruzione dovuta al tessuto cicatriziale può richiedere una dilatazione endoscopica o l’intervento. L’ostruzione gastrica, tipicamente, ha una mortalità inferiore a quella delle altre complicanze dell’ulcera.

La penetrazione, che è meno frequente delle altre complicanze, è simile alla perforazione, eccetto per il fatto che il cratere dell’ulcera si fa strada attraverso la parete gastrica o dell’intestino in un viscere adiacente. Le ulcere gastriche possono penetrare nel pancreas, nel lobo sinistro del fegato o nel colon (causando una fistola gastrocolica). Le ulcere duodenali possono penetrare nel pancreas, causando una pancreatite.

Diagnosi

L’uso empirico di un farmaco antiulcera per la diagnosi può essere appropriato nei pazienti con sintomi epigastrici lievi o intermittenti, senza disturbi o complicanze sistemiche. Comunque, nei pazienti di > 50 anni, i test diagnostici devono essere eseguiti perché i sintomi e le complicanze possono essere atipici e aumenta il rischio di un cancro dello stomaco. La scelta dell’uso degli esami radiologici o dell’endoscopia spesso dipende dall’esperienza disponibile in una particolare istituzione. L’endoscopia è il test più sensibile e specifico per accertare le alterazioni della mucosa del tratto gastrointestinale superiore e durante la procedura, se necessario, possono essere eseguite le biopsie o un intervento terapeutico.

A volte, può essere difficile differenziare le ulcere gastriche benigne dalle ulcere dovute a un cancro dello stomaco. Perciò, le ulcere gastriche devono essere sempre bioptizzate per eliminare la possibilità di un cancro e il paziente deve ripetere l’endoscopia dopo 6-8 sett. di terapia per accertarsi della guarigione.

Prognosi

Le percentuali di morbilità e mortalità dovute alla malattia peptica ulcerosa sono diminuite nella popolazione generale. Comunque, la percentuale della mortalità è aumentata significativamente nei pazienti > 75 anni; anche la percentuale delle ospedalizzazioni dovute al sanguinamento e alle perforazioni è aumentata significativamente in questi pazienti.

Questi aumenti delle percentuali della morbilità e della mortalità sono stati imputati all’aumentato uso dei FANS tra i soggetti anziani. Comunque, l’introduzione degli inibitori della ciclossigenasi (COX-2) (p. es., il celecoxib, il rofecoxib) può ridurre l’incidenza della malattia ulcerosa e la sua percentuale di complicanze. L’uso concomitante dei farmaci antiulcera e dei FANS tradizionali non sembra essere molto efficace.

Trattamento

I pazienti devono interrompere l’uso dei FANS, dell’alcol, del tabacco e della caffeina. L’alcol può stimolare la secrezione acida; il tabacco e la caffeina sembrano ritardare la guarigione. L’uso empirico dei farmaci antiulcera senza indagini diagnostiche può essere appropriato solo nei pazienti più giovani con sintomi epigastrici lievi o intermittenti e senza disturbi o complicanze sistemiche.

I farmaci più efficaci nel trattamento dell’ulcera sono quelli che neutralizzano l’acido, inibiscono la secrezione gastrica acida, promuovono la guarigione attraverso la stimolazione dei meccanismi di difesa della mucosa e promuovono la guarigione attraverso l’eradicazione dell’H. pylori. Comunque, la dispepsia non migliora in modo consistente dopo l’eradicazione dell’H. pylori.

Antacidi: gli antacidi neutralizzano l’acido gastrico, aumentando il pH gastroduodenale. Esistono varie formulazioni; il contenuto di sodio è alto in alcuni. Gli antiacidi con il carbonato di calcio legano il fosforo alimentare, eventualmente causando un’ipofosfatemia. Gli antiacidi contenenti magnesio hanno un effetto catartico e possono causare diarrea; questi antiacidi devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza renale a causa della potenziale ipermagnesiemia e della correlata tossicità. Gli antiacidi contenenti alluminio possono causare costipazione, osteomalacia, ipofosfatemia e la correlata tossicità.

H2-bloccanti: gli H2-bloccanti (p. es., la cimetidina, la famotidina, la nizatidina, la ranitidina) sono dei farmaci che bloccano in modo reversibile la secrezione acida indotta dall’istamina, da parte delle cellule parietali gastriche. Sono dei potenti inibitori della secrezione gastrica acida, eliminano i sintomi e prevengono le complicanze della malattia peptica ulcerosa.

Gli H2-bloccanti generalmente sono ben tollerati; l’incidenza complessiva degli effetti collaterali è < 3%. I fattori di rischio per gli effetti sfavorevoli comprendono le malattie mediche concomitanti, la malattia epatica o renale e l’età avanzata. La cimetidina ha i maggiori effetti antiandrogeni (p. es., ginecomastia, disfunzione erettile) e sul sistema nervoso centrale (p. es., confusione, agitazione, ansia, depressione). L’interazione, clinicamente significativa, tra gli H2-bloccanti e gli altri farmaci si può verificare per l’alterazione indotta nell’assorbimento, nel metabolismo o nell’escrezione. L’assorbimento di alcuni farmaci può essere ridotto a causa dell’aumentato pH gastrico. La cimetidina inibisce il sistema della citocromo P-450 ossidasi. La ranitidina lega debolmente il citocroma P-450 e sembra avere un potenziale di molto inferiore per le interazioni farmacologiche significativamente sfavorevoli. La famotidina e la nizatidina non interessano il sistema della citocromo P-450 ossidasi.

Inibitori della pompa protonica: l’omeprazolo, il lansoprazolo e il rabeprazolo sopprimono la secrezione gastrica acida attraverso l’inibizione specifica del sistema enzimatico H+,K+-ATPasi delle cellule parietali dello stomaco. L’effetto è dose-dipendente e inibisce la secrezione acida basale e stimolata, indipendentemente dallo stimolo. Nell’anziano, le velocità di eliminazione dell’omeprazolo e del lansoprazolo sono ridotte e la loro biodisponibilità è aumentata. Comunque, non sembra necessaria una modificazione della dose. Questi farmaci sono ben tollerati e le percentuali di guarigione delle ulcere gastriche e duodenali e degli effetti avversi non differiscono significativamente nelle persone anziane e in quelle giovani. L’uso prolungato (> 5 anni) dell’omeprazolo è sicuro.

Sucralfato: il sucralfato funziona localmente mediante la formazione di un complesso che aderisce all’ulcera, la riveste, proteggendola dall’acido, dalla pepsina e dai sali biliari. Questo farmaco crea una barriera alla diffusione degli ioni idrogeno, inibendo l’azione della pepsina e assorbendo i sali biliari. È assorbito in minima quantità. Le reazioni avverse, più frequentemente la costipazione, sono minori e raramente richiedono la sospensione del farmaco. Comunque, il sucralfato deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza renale cronica a causa del possibile assorbimento di alluminio e della tossicità associata. Il sucralfato si può legare a diversi farmaci e riduce l’assorbimento degli antibiotici chinolonici, della fentoina e del warfarin.

Misoprostolo: il misoprostolo, un analogo sintetico della prostaglandina E1, ha proprietà antisecretorie e protettive della mucosa. È indicato solo per il trattamento profilattico dei pazienti che assumono i FANS. Aiuta a prevenire il danno indotto dai FANS della mucosa gastrica, ma non è stato dimostrato che prevenga le ulcere duodenali nei pazienti che assumono i FANS. Il dosaggio è lo stesso nelle persone anziane e nelle persone giovani. Il misoprostolo causa diarrea nel 13-40% dei casi e dolore addominale nel 7-20%.

Terapia contro l’H. pylori: nei pazienti con una documentata infezione da H. pylori, l’uso dei farmaci antisecretori combinati con gli antibiotici contro l’H. pylori risulta in una guarigione più rapida dell’ulcera duodenale. Non esiste una terapia standard per l’eradicazione dell’H. pylori; quindi, si devono considerare l’efficacia, la tollerabilità, la compliance e i costi, quando si sceglie un regime terapeutico. I regimi di terapia tripli e quadrupli (due o tre antibiotici con un inibitore di pompa protonica) sono i più efficaci per eliminare l’H. pylori; p. es., il lansoprazolo orale, 30 mg bid, la claritromicina, 500 mg bid e l’amossicillina, 1000 mg bid per 2 sett.; il lansoprazolo, 30 mg bid, il subsalicilato di bismuto, 525 mg qid, l’amossicillina, 500 mg qid e il metronidazolo, 250 mg qid per 2 sett. Possono essere efficaci anche la ranitidina bismuto citrato, 400 mg PO bid per 4 sett., e la claritromicina, 500 mg PO tid per 2 sett. La monoterapia non è raccomandata a causa della sua efficacia limitata e del suo potenziale nello stimolare la resistenza antimicrobica. È stata usata anche una duplice terapia con un inibitore di pompa protonica e un antibiotico.

Chirurgia: l’intervento chirurgico viene riservato ai pazienti ulcerosi che sono refrattari alla terapia medica o che presentano delle complicanze.