Manuale MSD di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

107

MALATTIE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE INFERIORE

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE

Infezione che origina dai diverticoli del colon.

L’incidenza della diverticolite aumenta con la durata della diverticolosi. La diverticolite si sviluppa nel 15-25% dei soggetti con diverticolosi che sono seguiti per ≥10 anni. La diverticolite è causata dalla flora colica (p. es., batteri aerobi e anaerobi gram –); il ruolo degli enterococchi è sconosciuto.

Sintomi, segni e diagnosi

L’infiammazione inizia all’apice di un diverticolo quando il suo colletto viene ostruito dalle feci. La febbre, la leucocitosi o la dolorabilità da rimbalzo indicano un’infiammazione, che spesso rimane localizzata ai tessuti pericolici, ma che può progredire diventando un ascesso peridiverticolare. Le altre complicanze comprendono la formazione di una fistola alla vescica (più frequente), alla vagina o alle anse del piccolo intestino; la fibrosi e l’ostruzione dell’intestino; la perforazione con peritonite; la sepsi. Un franco sanguinamento rettale non è caratteristico della diverticolite.

La distinzione tra la malattia diverticolare dolorosa e la diverticolite spesso è imprecisa. In un paziente anziano o debilitato, l’assenza della febbre, della leucocitosi o della dolorabilità da rimbalzo non esclude la diverticolite.

Se si sospetta la presenza di una diverticolite, di un ascesso o di complicanze extraintestinali (p. es., se si riscontra una massa palpabile), si deve ritardare di circa una settimana il clisma opaco per permettere la risoluzione del processo infiammatorio. Uno studio a un solo contrasto può essere eseguito con attenzione per ridurre al minimo il rischio di perforazione e di stravaso del mezzo di contrasto. Comunque, la TC o l’ecografia dell’addome forniscono una definizione migliore dello spessore della parete del colon e delle strutture extraluminali e hanno sostituito gli studi contrastografici per la sospetta diverticolite. La TC è l’esame più efficace dal punto di vista dei costi, con la possibilità addizionale di un suo impiego terapeutico nel caso di ascessi.

La coloscopia è meno desiderabile durante un episodio acuto e viene usata più per escludere la presenza di tumori o di altre condizioni quando gli altri test diagnostici sono inconcludenti. Quando gli studi contrastografici non riescono a identificare la fonte del sanguinamento, è indicata la coloscopia. Prima di eseguire la coloscopia, è necessario pulire il colon; una volta che il paziente si è stabilizzato e il sanguinamento si è arrestato o rallentato, vengono somministrate delle soluzioni bilanciate di elettroliti contenenti il glicole polietilenico, PO o attraverso il sondino nasogastrico. Se il sanguinamento rimane intenso o il paziente è instabile, può essere usata l’angiografia mesenterica selettiva per localizzare la sede del sanguinamento e per infondere delle sostanze vasoattive per controllare il sanguinamento. Se il sanguinamento è intermittente o troppo lento per essere localizzato con l’angiografia, possono essere usate delle scansioni scintigrafiche ripetute dell’addome (precedute dall’iniezione di globuli rossi marcati con il tecnezio-99m).

Trattamento

L’obiettivo più importante è di eliminare l’infezione batterica (v. TABELLA 107-1). Se la diverticolite è lieve, il paziente può essere trattato ambulatorialmente con antibiotici PO e restrizione dell’alimentazione. I pazienti con quadri più acuti vengono ospedalizzati.

L’intervento chirurgico è raccomandato per i pazienti che non rispondono alla terapia medica entro 72 h, per i molti pazienti che hanno avuto due o più attacchi di diverticolite, per i molti pazienti immunocompromessi e per quelli in cui il primo attacco si verifica prima dei 40 anni di età. A causa dell’elevato rischio di recidive, di complicanze e di un’aumentata morbilità, la maggior parte dei pazienti con malattia diverticolare complicata deve essere operata, anche se si verifica la guarigione clinica. La procedura preferita è l’intervento in un tempo, in cui il segmento malato dell’intestino viene resecato e la continuità ristabilita con un’anastomosi primaria. Se questa procedura non è attuabile, si deve usare un intervento in due tempi che richiede una colostomia di derivazione.

Prima dell’intervento elettivo, i grossi ascessi possono essere drenati per via percutanea da un radiologo interventista, sotto guida TC o ecografica. L’intervento chirurgico può essere eseguito dopo il drenaggio e 2-3 sett. di terapia antibiotica.

Un intervento di urgenza è necessario nei casi di peritonite generalizzata, di ostruzione completa dell’intestino o di un improvviso e persistente sanguinamento. I pazienti più anziani con peritonite generalizzata richiedono l’immediata asportazione del tratto perforato; la sola somministrazione degli antibiotici con l’attesa della risoluzione causa una mortalità eccessivamente elevata.