Manuale MSD di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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MALATTIE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE INFERIORE

MALATTIA INFIAMMATORIA DELL’INTESTINO

COLITE ULCEROSA

Processo infiammatorio cronico di origine sconosciuta che colpisce gli strati superficiali della parete colica con una distribuzione continua.

Sebbene i dati sull’incidenza e sulla prevalenza nell’anziano non siano precisi, la colite ulcerosa, probabilmente, è comune negli anziani come nei giovani, colpendo circa 128/100  000 individui negli USA e in Europa. L’esame istologico mostra ulcerazioni diffuse, necrosi epiteliale, deplezione delle cellule caliciformi e infiltrato leucocitario polimorfonucleato che si estende dagli strati superficiali del colon alla muscolaris mucosa. Gli ascessi criptici sono caratteristici, ma non patognomonici. Il processo infiammatorio coinvolge invariabilmente il retto e si estende prossimalmente per una distanza variabile, ma non oltre il colon.

Sintomi e segni

La colite ulcerosa può essere classificata come lieve, moderata o grave. I sintomi nell’anziano sono simili a quelli lamentati dalle persone giovani. La maggior parte dei pazienti ha diarrea, con o senza sangue nelle feci, anche se i pazienti anziani occasionalmente presentano costipazione o ematochezia. Le manifestazioni sistemiche si verificano durante gli attacchi più gravi e indicano una prognosi peggiore. Sebbene la malattia possa essere meno estesa nei pazienti più anziani, questi presentano più spesso un grave attacco iniziale e dei tassi di mortalità e morbilità più elevati, rispetto ai pazienti più giovani.

Le manifestazioni extraintestinali comprendono le artralgie, l’eritema nodoso, il pioderma gangrenoso, l’uveite e la poliartrite migrante. Queste condizioni si verificano più spesso nei pazienti con una malattia grave e, comunque, meno frequentemente nei pazienti con colite ulcerosa che non in quelli con morbo di Crohn.

Complicanze

Il megacolon tossico, una grave complicanza della colite ulcerosa, si verifica più frequentemente nei pazienti anziani che in quelli giovani. Le radiografie dell’addome mostrano una dilatazione del colon; i pazienti possono essere confusi e hanno febbre alta, distensione addominale e deterioramento delle condizioni generali. La mortalità è alta.

Il rischio di sviluppare un cancro colorettale aumenta sostanzialmente in tutti i pazienti, iniziando circa 8 anni dopo l’inizio della malattia pancolica. Comunque, il cancro si può sviluppare dopo molti anni di malattia, anche quiescente. Perciò, malgrado alcune imperfezioni nell’interpretazione delle biopsie e nell’esito dei programmi di sorveglianza, tutti i pazienti con una colite ulcerosa di lunga durata devono essere sottoposti a una coloscopia annuale con biopsia per individuare la displasia mucosa, che è considerata una lesione precancerosa nella colite ulcerosa. Biopsie randomizzate devono essere eseguite in tutto il colon, oltre che nelle aree che sembrano sospette. Se si osserva una displasia di grado elevato, è indicata una proctocolectomia.

Diagnosi

La diagnosi è fatta con la sigmoidoscopia e con le biopsie della mucosa rettale, dal momento che il retto è sempre interessato. L’estensione della malattia è accertata dalla coloscopia o dalla radiografia con bario; entrambe le procedure devono essere evitate nei pazienti gravemente compromessi, a causa del rischio di perforazione e di megacolon tossico. I reperti caratteristici sono l’eritema diffuso, la granularità e la friabilità della mucosa senza aree interposte di mucosa normale (skip areas). Gli pseudopolipi infiammatori indicano un’erosione più grave della mucosa e devono essere distinti dai polipi veri.

Le malattie che possono mimare la colite ulcerosa, compresi il morbo di Crohn, la colite ischemica, la coloproctite da raggi e la diverticolite, devono essere escluse, in particolare negli anziani. Nei pazienti acuti, l’esame colturale delle feci deve essere eseguito per escludere alcune infezioni come quelle da Salmonella, Campylobacter, Shigella, amebiasi, Yersinia ed Escherichia coli 0157:H7. Il Clostridium difficile, cioè diarrea associata e colite pseudomembranosa, deve essere considerato nei pazienti anziani, particolarmente in quelli sottoposti a terapia antibiotica, che sono stati ospedalizzati o che sono lungodegenti.

Trattamento

Il trattamento si basa sull’estensione e sulla gravità della malattia (v. TABELLA 107-2). Numerosi farmaci efficaci (p. es., i corticosteroidi, i 5-aminosalicilati [5-ASA], gli immunosoppressori) possono essere somministrati EV, PO o per via rettale.

Malattia grave: i pazienti con una malattia grave o fulminante, compreso il megacolon tossico, devono essere ospedalizzati e ricevere l’idrocortisone EV, il metilprednisolone o la corticotropina, infusi in liquidi contenenti abbastanza potassio da evitare l’ipopotassiemia. Uno studio suggerisce che la corticotropina è più efficace nei pazienti che non sono stati trattati precedentemente con corticosteroidi, mentre l’idrocortisone può essere più efficace in quelli che sono stati già trattati. Se la corticotropina non determina un significativo miglioramento in 2-3 gg, si può provare la ciclosporina EV, ma la funzione renale deve essere strettamente controllata, in particolare negli anziani. Quando si nota un miglioramento, la terapia EV deve essere sostituita con la terapia orale.

Malattia moderatamente grave: i corticosteroidi orali sono usati per ottenere una remissione o per rafforzarla dopo la terapia EV. La terapia consiste del prednisone, 40-60 mg/die, inizialmente somministrato in due dosi e poi in una singola dose mattutina. Quando la malattia è sotto controllo, la dose del prednisone deve essere ridotta rapidamente a 20 mg ogni mattina; poi, può essere ridotta di 5 mg/die ogni settimana, per il tempo che la malattia rimane quiescente. La dose dei corticosteroidi deve essere ridotta, mentre sono tenuti sotto controllo l’attività clinica e gli esami di laboratorio appropriati. La terapia corticosteroidea a lungo termine comporta il rischio di significativi effetti avversi correlati sia alla dose che alla durata della terapia. Questi farmaci possono esacerbare il diabete mellito, l’insufficienza cardiaca, l’osteoporosi e l’ipertensione, che sono frequenti nell’anziano.

Un farmaco 5-ASA deve essere somministrato insieme ai corticosteroidi orali. La sulfasalazina è efficace e poco costosa, ma il suo uso è limitato dagli effetti collaterali, importanti fin nel 30% dei pazienti. Gli effetti avversi, che spesso sono dose-dipendenti, comprendono la nausea, l’anoressia, la cefalea e, talvolta, un’eruzione cutanea generalizzata; nella maggior parte dei casi, questi effetti sono dovuti al vettore inattivo sulfapiridina, piuttosto che al 5-ASA. Se si verificano degli effetti avversi, la sulfasalazina deve essere sostituita con un farmaco 5-ASA più costoso (p. es., olsalazina, mesalamina). La diarrea è un potenziale effetto avverso di tutti i farmaci 5-ASA. Il trattamento deve essere continuato a tempo indeterminato per i pazienti che lo possono tollerare.

Malattia lieve: i pazienti con malattia lieve possono essere trattati efficacemente con i farmaci 5-ASA che possono essere somministrati oralmente, attraverso un clistere, nei pazienti con una malattia del colon sinistro, o mediante supposte, nei pazienti con sola proctite. Anche i corticosteroidi rettali sono efficaci nella malattia del colon sinistro, ma, generalmente, non sono più efficaci dei farmaci 5-ASA. Poiché la dose di corticosteroidi somministrati per via rettale può essere assorbita al 60%, questo farmaco è meno adatto per la terapia di mantenimento. Diversi corticosteroidi scarsamente assorbibili per clistere e corticosteroidi che non influenzano l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene sono in studio e sembrano promettere bene

Terapia di mantenimento: per i pazienti in fase di remissione, il mantenimento a lungo termine con un farmaco 5-ASA riduce la frequenza delle recidive. L’usuale dose di mantenimento della sulfasalazina (1 g PO bid) produce pochi effetti sfavorevoli a lungo termine o nessuno. Nei pazienti che non possono tollerare la sulfasalazina, è efficace l’olsalazina, 500 mg PO bid con i pasti. Per quelli con proctite ulcerosa o con colite del colon sinistro, le supposte e i clisteri a base di 5-ASA sono efficaci, quando somministrati da ogni notte a ogni tre notti. È stato riportato che i farmaci antiinfiammatori non steroidei attivano la malattia infiammatoria quiescente dell’intestino e devono essere evitati, se possibile.

Chirurgia: l’intervento chirurgico è indicato quando la terapia farmacologica per la malattia acuta fulminante fallisce, quando i pazienti non possono essere svezzati dalla terapia corticosteroidea a lungo termine, quando gli esami di follow-up rivelano delle lesioni coliche precancerose e quando la terapia farmacologica per la colite ulcerosa cronica determina una risposta subottimale.

In tutti i gruppi di età, l’intervento più frequente per una colite acuta fulminante è la colectomia subtotale con ileostomia. Nei pazienti più anziani, la proctocolectomia con ileostomia è la procedura di scelta, quando la terapia medica a lungo termine fallisce o quando si sviluppano delle alterazioni premaligne. Le procedure che evitano l’ileostomia, come il reservoir ileoanale, sono una buona scelta per molti pazienti più giovani. Comunque, l’aumentata percentuale della morbilità associata a questa procedura limita il suo uso nell’anziano, che è già a maggiore rischio per l’incontinenza fecale, a causa delle modificazioni correlate all’età, nella funzione dello sfintere anale.