Manuale MSD di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

107

MALATTIE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE INFERIORE

MALATTIA INFIAMMATORIA DELL’INTESTINO

MALATTIA DI CROHN

Processo infiammatorio cronico di origine sconosciuta che nella maggior parte dei casi interessa l’ileo terminale o il colon ed è caratterizzato dall’infiammazione transmurale, spesso con ulcerazioni lineari e granulomi.

L’incidenza generale è 76/100  000 individui in USA ed Europa. L’esame istologico mostra un’infiammazione transmurale che colpisce tutti gli strati dell’intestino ed è associata spesso con la fibrosi della sottomucosa. Altre caratteristiche che distinguono il morbo di Crohn dalla colite ulcerosa sono ulcerazioni lineari, ragadi, fistole, ulcere mucose distinte, granulomi e skip areas. A differenza della colite ulcerosa, il morbo di Crohn spesso non interessa il retto. Sebbene la malattia possa interessare qualsiasi area del tratto GI dalla bocca all’ano, sono interessati più di frequente l’ileo e il colon. Il morbo di Crohn confinato al colon (colite di Crohn) si verifica più spesso negli anziani che nei giovani e una colite del colon sinistro sembra essere prevalente nelle donne anziane.

Sintomi e segni

Il quadro clinico nell’anziano è simile a quello delle persone giovani e comprende la diarrea, la febbre, il dolore addominale e la perdita di peso. Comunque, nei pazienti più anziani, la colite di Crohn tende a presentarsi in modo più indolente rispetto ai pazienti con interessamento ileale o ileocolico. Nei pazienti con interessamento colorettale, la malattia perianale, una caratteristica del morbo di Crohn, può essere una manifestazione precoce caratterizzata da stenosi rettali o anali, ragadi, fistole, ascessi, appendici cutanee pendule o ulcere. La prevalenza delle manifestazioni extraintestinali (p. es., l’artrite migrante, il pioderma gangrenoso, l’irite, l’eritema nodoso) è simile nei pazienti anziani e giovani. Le alterazioni di laboratorio comuni (p. es., leucocitosi, ipoalbuminemia, VES elevata, alterazioni che indicando anemia) variano con la gravità della malattia. Raramente, il paziente presenta una peritonite causata da una perforazione intestinale, anche se è più comune un interessamento ileale. Un paziente anziano affetto da peritonite può presentare un quadro atipico, con lieve dolore addominale, pochi reperti addominali e confusione mentale. Di rado, un paziente con colite di Crohn presenta un sanguinamento massivo del tratto GI inferiore o un’ostruzione intestinale.

Diagnosi

Notevoli ritardi nella diagnosi si verificano più spesso negli anziani.

Poiché il retto spesso non è interessato dalla malattia e la distribuzione nel colon spesso è discontinua, la coloscopia e l’esame radiologico con il bario sono i test di scelta. Entrambe le procedure possono identificare le caratteristiche ulcerazioni, le lesioni skip e le zone di stenosi del colon. Gli studi baritati sono più accurati nell’identificazione delle fistolizzazioni con gli organi adiacenti, mentre la coloscopia fornisce una visualizzazione migliore della mucosa e permette di eseguire delle biopsie mucose. Le biopsie devono essere eseguite nelle zone affette e nella mucosa che sembra macroscopicamente normale. Le biopsie aiutano a distinguere la colite di Crohn dalle malattie che la mimano, inclusa la diverticolite, che è comune nell’anziano, e la colite ischemica, che spesso si verifica con una distribuzione discontinua.

La TC fornisce una definizione migliore della parete colica rispetto alla coloscopia e può identificare le alterazioni addominali extraintestinali (p. es., ascessi nei pazienti con febbre o masse palpabili). La TC e l’ecografia possono anche identificare la litiasi renale e l’ostruzione ureterale, che si verificano con aumentata frequenza nell’ileocolite di Crohn.

Devono essere escluse le malattie a trasmissione sessuale e il carcinoma. Con studi appropriati devono essere esclusi anche i diversi agenti infettivi.

Trattamento

Il trattamento è basato sull’estensione, sulla gravità, sulla distribuzione e sulle complicanze. La terapia farmacologica include tutti i farmaci utilizzati per la colite ulcerosa (Vedi: "Trattamento" .); in alcuni pazienti, sono utili anche altri antibiotici selezionati (v. TABELLA 107-3).

Ileocolite e colite: i pazienti con malattia lieve e moderata spesso rispondono alla sulfasalazina; quelli che non la tollerano possono rispondere a uno degli altri farmaci 5-ASA (p. es., olsalazina, mesalamina). I dosaggi sono simili a quelli usati per la colite ulcerosa e sono elencati nella TABELLA 107-3. Se il paziente risponde in modo inadeguato e la malattia rimane lieve o moderata, si può tentare con il metronidazolo, 250 mg PO tid, o la ciprofloxacina, 500 mg PO bid.

Se la malattia peggiora nonostante queste terapie o se il paziente ha dei sintomi moderati o gravi, si somministra il prednisone, 20-30 mg PO bid, seguito da una sola dose al mattino, quando l’attività della malattia si riduce significativamente. Dopo l’induzione della remissione, la dose del prednisone deve essere ridotta di 5-10 mg/sett., fino a raggiungere i 20 mg/die. Successivamente, la dose deve essere ridotta di circa 5 mg/die ogni 3 sett. mentre l’attività clinica e i reperti di laboratorio come l’Hb, la conta dei globuli bianchi, gli elettroliti, il glucoso e l’albumina sono controllati fino a quando il paziente è svezzato.

Circa il 60% dei pazienti che non possono essere svezzati dai corticosteroidi PO risponde alla azatioprina (fino a 2 mg/kg/die PO) o alla mercaptopurina (fino a 1,5 mg/kg/die PO). La risposta terapeutica può tardare a manifestarsi per 6-9 mesi. Questi farmaci possono essere continuati a tempo indeterminato, ma si deve fare almeno un tentativo di interruzione dopo 1 anno dall’inizio della risposta terapeutica per stabilire se la remissione può essere mantenuta. Altri farmaci con dimostrata efficacia sono il metotrexate (25 mg IM/sett.) e l’infliximab, un antitumor necrosis factor (5 mg/kg EV). La durata ottimale non è stata stabilita, ma é probabile che debba essere lunga.

Malattia perianale: le fistole perianali e gli ascessi possono essere debilitanti per il paziente e frustranti da trattare. Sebbene la malattia perianale spesso migliori con la terapia standard per l’infiammazione intestinale e il controllo della diarrea, in alcuni pazienti i sintomi perianali possono persistere. Un successo a breve termine è stato riportato con il metronidazolo, 1,5-2,0 g/die PO; comunque, gli effetti sfavorevoli sono comuni a queste dosi e recidive della malattia si verificano quando il farmaco viene interrotto o il suo dosaggio ridotto. Anche la ciprofloxacina, 500 mg PO bid, un’alternativa più costosa, ha un tasso elevato di recidive della malattia. Se si sviluppa un ascesso, deve essere inciso e drenato.

L’azatioprina, la mercaptopurina o l’infliximab possono essere utili in alcuni pazienti con una malattia refrattaria. L’infliximab deve essere somministrato a una dose di 5 mg/kg EV nei pazienti con fistola perianale.

Chirurgia: a differenza della colite ulcerosa, il morbo di Crohn non viene curato con l’intervento chirurgico. Quindi, l’intervento deve essere riservato ai pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica. Se la malattia perianale non risponde alla terapia, il colon può essere deviato chirurgicamente all’esterno, ma l’intervento può non essere risolutivo per la malattia.

Per i pazienti con un’estesa colite di Crohn, la proctocolectomia con l’ileostomia è l’opzione chirurgica migliore. Per i pazienti anziani debilitati o malnutriti è meno debilitante una iniziale colectomia subtotale con un’ileostomia; questa fornisce al paziente la possibilità di aumentare di peso e di migliorare fisicamente. Se è necessaria una successiva proctectomia, il rischio di complicanze è ridotto; se la malattia rettale è lieve o assente, può non essere necessario eseguire una proctectomia. Resezioni coliche più limitate possono essere appropriate se una malattia grave è localizzata o se sintomi ostruttivi sono causati da un interessamento intestinale relativamente circoscritto.

I pazienti con malattia del piccolo intestino possono aver bisogno di una laparotomia a causa di un’ostruzione intestinale, di una peritonite, di un ascesso o, occasionalmente, per un sospetto di neoplasia. Le indicazioni per l’intervento chirurgico nei pazienti più anziani affetti da malattia di Crohn sono le stesse dei pazienti più giovani.

L’intervento chirurgico per la malattia ileale generalmente è ben tollerato nell’anziano e la prognosi è confrontabile con quella dei pazienti più giovani. I pazienti più anziani con una colite estesa o una grave ileocolite hanno una maggiore morbilità e mortalità, specialmente quando è necessario eseguire un intervento d’urgenza.

I tassi di recidiva dopo la resezione chirurgica per la malattia di Crohn variano; questa variabilità dipende in parte dallo stato iniziale della malattia. L’estensione prossimale della malattia del colon distale sembra essere rara nei pazienti più anziani e i dati suggeriscono che l’incidenza delle recidive sia più bassa nei pazienti più anziani che nei giovani. Le percentuali di mortalità associata alla malattia di Crohn non sembrano essere significativamente superiori nell’anziano.