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sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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MALASSORBIMENTO

Uno spettro clinico di segni e sintomi dovuti a un assorbimento difettoso della mucosa e a un’eccessiva secrezione di grassi, carboidrati e proteine con un inadeguato assorbimento di vitamine, minerali, elettroliti e acqua.

Benché il malassorbimento denoti generalmente un qualche difetto nel processo di assorbimento, il termine si riferisce strettamente a un difetto della mucosa nell’assorbimento delle sostanze nutritive. Una cattiva digestione denota una cattiva idrolisi delle sostanze nutritive.

Età e digestione

Sebbene l’area della superficie della mucosa del piccolo intestino si riduca con l’età, la morfologia del piccolo intestino non differisce da quella delle persone più giovani. Le funzioni digestive e di assorbimento del sistema GI non diminuiscono in modo sostanziale con l’età. Il solo difetto dell’assorbimento intestinale correlato all’età è quello del calcio, che, probabilmente, è dovuto a una produzione renale diminuita di 1,25-deidrossicolecalciferolo e a una risposta intestinale ridotta. La motilità intestinale sembra rimanere inalterata con l’età.

L’età non influisce significativamente sulla struttura e sulla funzione del pancreas esocrino. Il dotto pancreatico principale può divenire ectasico ed essere associato a iperplasia duttale e a fibrosi intralobulare. Tuttavia, non si sa se queste modificazioni morfologiche causino disfunzioni cliniche. Il malassorbimento e la maldigestione si verificano quando > 90% della funzione pancreatica esocrina è persa. Non esistono differenze correlate all’età nell’emissione pancreatica di tripsina, chimotripsina e lipasi dopo dosi massimali di secretina e ceruleina.

Eziologia

Il malassorbimento ha molte cause (v. TABELLA 111-1). L’insufficienza pancreatica, come si presenta nella pancreatite cronica e nel cancro del pancreas, è la causa del malassorbimento nel 20-30% dei casi nell’anziano. Un numero significativo di questi pazienti non ha una storia di dolore tipico o di fattori predisponenti (p. es., alcolismo).

Circa il 30% dei casi di malassorbimento nei pazienti anziani è dovuto ad anomalie anatomiche (p. es., diverticolosi del piccolo intestino, stenosi, occlusione parziale), che causano stasi del contenuto intestinale e predispongono i pazienti alla sindrome da proliferazione della flora batterica.

Un altro 20% dei pazienti con malassorbimento ha una sindrome da proliferazione della flora batterica in assenza di anomalie anatomiche. Questa sindrome si verifica quando la secrezione gastrica acida è inadeguata. L’anemia perniciosa e la deficienza di vitamina B12 sono comuni e suggeriscono che l’atrofia gastrica e l’acloridria consentono la proliferazione dei batteri nello stomaco e nel piccolo intestino. I disordini della motilità intestinale possono anche limitare la clearance batterica, che può causare la proliferazione batterica.

Il malassorbimento di grassi, proteine, minerali e vitamine spesso si verifica dopo gastrectomia e resezione del piccolo intestino (enterectomia). Una gastrectomia con vagotomia può comportare un rapido svuotamento gastrico e un rapido passaggio attraverso il piccolo intestino. I deficit nutrizionali dopo gastrectomia o dopo resezione del piccolo intestino sono dovuti a un diminuito assorbimento di ferro, calcio, grassi e proteine e sono correlati all’estensione della gastrectomia, alla rapidità del transito intestinale e al tipo di anastomosi. Come regola generale, un terzo del digiuno e dell’ileo può essere asportato senza che vi sia un serio deterioramento dell’assorbimento delle sostanze nutritive. Una resezione più radicale è poco tollerata e gli adulti che hanno perso i due terzi del piccolo intestino, in genere, sviluppano seri problemi metabolici. Dopo la resezione dell’ileo terminale, si riduce l’assorbimento della vitamina B12 degli acidi biliari. Le resezioni del piccolo intestino, maggiori di 100 cm, causano una marcata steatorrea e un deficit di sali biliari. In genere, una colectomia totale o parziale diminuisce l’assorbimento di acqua e di alcuni elettroliti solo temporaneamente. Anche una proctocolectomia totale produce un malassorbimento solo temporaneo.

Altre cause di malassorbimento comprendono la cirrosi e le malattie delle vie biliari, che possono comportare una ridotta formazione di micelle. Anche le anomalie della mucosa intestinale, dovute alla sprue celiaca (la causa nel 30% dei pazienti), alla sprue tropicale, al morbo di Whipple o al morbo di Crohn, possono causare malassorbimento. L’ostruzione del sistema linfatico intestinale, come si verifica nella linfangectasia intestinale, causa il malassorbimento delle lipoproteine. L’infestazione con alcuni parassiti intestinali (p. es., giardiasi, criptosporidiosi) può causare raramente un malassorbimento.

Sintomi e segni

Spesso, un paziente anziano con sindrome da malassorbimento può lamentare solo una perdita di peso o l’incapacità a mantenere il peso corporeo, con una conseguente debilitazione generale. Spesso, i sintomi includono diarrea, feci grasse, meteorismo addominale e gas. Sebbene la diarrea non sia sempre presente nei soggetti con malassorbimento, la diarrea cronica è il più comune sintomo GI di malassorbimento che porta a una valutazione medica.

La steatorrea, che è dovuta al malassorbimento dei grassi, è indicata dalla presenza di feci maleodoranti in gran quantità che sono difficili da eliminare dal water. La steatorrea si verifica quando più del 6% dei grassi alimentari viene escreto nelle feci. Anche se a volte la steatorrea si può verificare fisiologicamente in alcune condizioni, è considerata il sintomo classico del malassorbimento.

Il meteorismo addominale e l’eccessiva flatulenza suggeriscono la fermentazione nel colon di carboidrati maldigeriti Nel malassorbimento avanzato, si verifica un grave deficit di vitamine e di minerali. Altre manifestazioni cliniche comprendono l’anemia secondaria a un deficit di ferro, di folato, di vitamina B12 o di una qualsiasi combinazione di questi micronutrienti, una facilità alla formazione di ecchimosi e al sanguinamento secondario al deficit di vitamina K, debolezza muscolare e dolore osseo causato dal deficit di vitamina D e i crampi, l’intorpidimento e le parestesie che suggeriscono ipocalcemia e ipomagnesemia.

Diagnosi

Gli aspetti clinici delle sindromi da malassorbimento sono meno evidenti e più difficili da riconoscere nell’anziano rispetto ai giovani. Occasionalmente, la sindrome è solo sospettata quando i test ematici mostrano stati carenziali come l’anemia, l’ipocalcemia e l’ipoalbuminemia. Perciò, il medico deve avere un elevato indice di sospetto.

In molti casi, la causa può essere suggerita da un’anamnesi sui sintomi duraturi di diarrea esacerbata da prodotti contenenti glutine, interventi allo stomaco e all’intestino, uso di farmaci o episodi ricorrenti di dolore addominale.

La steatorrea deve essere identificata e usualmente confermata mediante una raccolta delle feci nelle 72 h. Un grave malassorbimento di grassi (grasso nelle feci ≥40 g) indica quasi sempre un’insufficienza pancreatica o una malattia della mucosa del piccolo intestino. Il test del d-xiloso (Vedi: "Test per le malattie della mucosa") è un buon metodo non invasivo per differenziare la pancreatite (o altre eziologie endoluminali) dalle malattie della mucosa, in particolare se la causa non si evince dai dati clinici. Se una grave steatorrea è accompagnata da un risultato normale del test del d-xiloso, si deve sospettare una malattia pancreatica. Spesso, la combinazione all’anamnesi di alcolismo, calcificazioni pancreatiche e dolore addominale ricorrente può chiarire la diagnosi di pancreatite cronica. Se la diagnosi è dubbia, l’insufficienza pancreatica può essere confermata con il test di stimolazione della secretina o con i test del bentiromide o del pancreolaurile.

Altre cause endoluminali di malassorbimento comprendono un’inadeguata concentrazione di sali biliari dovuta a cirrosi, a una malattia parenchimale epatica grave e alla colestasi. Se una steatorrea grave è accompagnata da un risultato anomalo del test del d-xiloso, è ipotizzabile una malattia della mucosa e si deve eseguire una biopsia per via endoscopica. Tuttavia, risultati anomali del test del d-xiloso possono essere causati anche dalla proliferazione batterica. Perciò si deve aspirare del liquido intestinale durante l’esecuzione della biopsia, per testare la presenza di batteri e parassiti, in particolare se si sospetta una proliferazione batterica. Se una sindrome da proliferazione è documentata mediante un esame colturale o un test respiratorio, si deve prescrivere un pasto baritato per ricercare dei diverticoli, la sindrome dell’ansa cieca, una stenosi, delle fistole e altre anomalie anatomiche.

Se non si trovano anomalie anatomiche che spieghino il malassorbimento, si devono sospettare l’anemia perniciosa o delle malattie sistemiche ed è raccomandato un test di Schilling per discernere tra l’anemia perniciosa, l’insufficienza pancreatica e la proliferazione batterica.

Se l’insufficienza pancreatica deve essere documentata ulteriormente, studi per immagini del pancreas sono il primo ragionevole passo. Se questi esami non sono diagnostici, si deve valutare il paziente per un’insufficienza esocrina (Vedi: "Test per l'insufficienza pancreatica").

Molti test valutano il malassorbimento dei grassi, che è più facile da misurare rispetto al malassorbimento di altri componenti della dieta. Una volta documentata la steatorrea, non è necessario documentare anche il malassorbimento dei carboidrati. I test per il malassorbimento proteico sono utilizzati raramente per la difficoltà della misurazione del nitrogeno fecale.

Test ematici: sebbene non siano sensibili né specifici, alcuni test ematici possono essere utili dal punto di vista diagnostico. Questi test includono un EECC e uno striscio periferico; i livelli sierici di ferro, ferritina, vitamina B12, calcio e albumina; il folato dei GR. Un’anemia microcitica senza perdite ematiche GI suggerisce un malassorbimento del ferro. L’anemia macrocitica indica fortemente un malassorbimento di folati e vitamina B12. Un basso livello dei folati GR conferma un malassorbimento dei folati, che è comune nei disordini della mucosa digiunale. Un basso livello sierico di vitamina B12 suggerisce l’anemia perniciosa, la proliferazione batterica o la malattia dell’ileo terminale. Un basso livello sierico di albumina può indicare una scarsa assunzione di elementi nutrizionali. A volte è utile la titolazione del carotene, un precursore della vitamina liposolubile A. Se si possono escludere i deficit alimentari, negli anziani i livelli sierici di carotene < 0,6 mg/dl indicano un malassorbimento mucoso.

Test per la steatorrea: la colorazione qualitativa col Sudan è specifica per i trigliceridi di origine alimentare e per i metaboliti lipolitici. Un campione di feci viene esaminato microscopicamente, dopo essere stato riscaldato in acido acetico glaciale in presenza del colorante Sudan III. La presenza di molteplici globuli rosso-arancioni indica la steatorrea. Quando la steatorrea è < 10 g/24 h, l’indice stimato di falsi negativi è del 25%. La correlazione tra questo test qualitativo e il test quantitativo del grasso fecale è scarsa.

Il test più accurato per determinare la steatorrea è un test quantitativo del grasso fecale, che misura gli acidi grassi di origine esogena ed endogena. Dopo che il paziente ha assunto una dieta quotidiana con 100 g di grasso per almeno 3 gg, si misura il quantitativo totale di grasso nelle feci raccolte per un periodo di 72 h. Una quantità di grassi fecali > 6 g al giorno è anormale. Una quantità di grassi fecali > 40 g al giorno suggerisce un difetto della lipolisi (p. es., dovuta a insufficienza pancreatica) o una resezione ileale massiva.

Il test respiratorio della 14C-trioleina può confermare il malassorbimento dei grassi. Il paziente ingerice 60 g di 14C-trioleina marcata, un trigliceride che viene sottoposto a idrolisi lipidica ed è assorbito successivamente e metabolizzato rilasciando CO2. Quindi, i campioni respiratori vengono analizzati per la radioattività. I risultati possono essere falsati nei pazienti con diabete mellito, obesità, iperlipidemia, disturbi della tiroide, malattie epatiche croniche o con malattia del polmone, perché in queste condizioni si verifica un metabolismo alterato della trioleina o un’escrezione incompleta della CO2.

Test per le malattie della mucosa: il test di assorbimento del d-xiloso è il miglior metodo non invasivo per valutare l’integrità della mucosa intestinale. Lo xiloso è un pentoso che non necessita di enzimi pancreatici per la digestione. Quindi, questo test aiuta a differenziare la maldigestione dal malassorbimento. Un test del d-xiloso nella norma, in presenza di steatorrea, indica un’insufficienza esocrina del pancreas piuttosto che una malattia della mucosa del piccolo intestino. Questo test ha una specificità riportata del 98% e una sensibilità del 91%.

Si somministra al paziente una dose orale di 25 g di d-xiloso e un’ora dopo l’ingestione viene prelevato un campione di sangue venoso e vengono raccolte le urine per oltre 5 h. Un livello sierico < 20 mg/dl e un livello di d-xiloso < 4 g nelle urine raccolte, indicano un assorbimento anomalo del pentoso. Livelli falsamente bassi si possono verificare in pazienti con malattie renali, con proliferazione batterica, ascite, ipertensione portale o con uno svuotamento gastrico rallentato.

Il test di Schilling valuta il malassorbimento di vitamina B12 e può stabilire se il deficit è dovuto ad anemia perniciosa, a insufficienza pancreatica esocrina, a proliferazione batterica o a una malattia dell’ileo. Esistono controversie sull’utilità di questo test. In questo test, se vi è una normalizzazione con l’aggiunta degli enzimi pancreatici, il malassorbimento della cobalamina è secondario all’insufficienza pancreatica. Una correzione dopo terapia antimicrobica suggerisce una proliferazione batterica, mentre un deficit della cobalamina, secondario a una malattia dell’ileo o a una resezione ileale, indica delle anomalie a tutti i livelli dell’assorbimento.

Un’endoscopia del piccolo intestino consente una valutazione visiva della mucosa del piccolo intestino e può permettere delle biopsie mirate, se vi sono aree di coinvolgimento a chiazze. Le caratteristiche istologiche possono consentire una diagnosi di infezione parassitaria (p. es., Giardia lamblia, Coccidiodes immitis, Cryptosporidia), di amiloidosi, di morbo di Whipple, di linfangiectasia o di sprue collageno. Nell’amiloidosi, depositi di amiloide si osservano nelle pareti delle arteriole della sottomucosa. Nel morbo di Whipple, la lamina propria è infiltrata da macrofagi positivi all’acido periodico di Schiff. Nella linfangiectasia, si osservano vasi linfatici della lamina propria marcatamente dilatati insieme a edema e a distorsione dei villi. L’atrofia dei villi è caratteristica dello sprue celiaco, ma si può osservare anche nello sprue tropicale, nel morbo di Crohn, nel linfoma, nel morbo di Whipple e nella proliferazione batterica.

Le radiografie con contrasto del piccolo intestino non sono abbastanza sensibili per valutare una malattia della mucosa. La loro utilità consiste nel riconoscere delle anomalie anatomiche che predispongono alla proliferazione batterica (p. es., diverticoli, anse stagnanti create chirurgicamente, stenosi, fistole, ulcerazioni, anse del piccolo intestino dilatate). Queste radiografie possono evidenziare, inoltre, una malattia della mucosa a chiazze o distale (p. es., morbo di Crohn).

Test per l’insufficienza pancreatica: il test della secretina è quello più sensibile per evidenziare l’insufficienza esocrina del pancreas. Una sonda con dei fori distali per l’aspirazione viene posizionata, sotto fluoroscopia, nel duodeno a livello dello sbocco del dotto pancreatico. Si esegue una raccolta dell’aspirato duodenale dopo una stimolazione delle secrezioni pancreatiche mediante somministrazioni EV di secretina da sola o con colecistochinina o ceruleina. Se vengono somministrate la colecistochinina o la ceruleina, l’aspirato è analizzato per la tripsina, le amilasi o le lipasi. Se la secretina è somministrata da sola, l’aspirato è analizzato per i bicarbonati. La secrezione del bicarbonato, probabilmente, è la misurazione singola della funzione esocrina più utile. Molti ricercatori ritengono come anormale una concentrazione di bicarbonati < 70 mEq/l e un volume della secrezione < 2 ml/kg di peso corporeo. Comunque, questo test è invasivo, lungo, costoso e non è disponibile in molti ospedali.

Altri test della funzione pancreatica comprendono il test del bentiromide, che misura l’attività della chimotripsina pancreatica, e il test del pancreolaurile, nel quale il dilaurato di fluorescina è idrolizzato dalle esterasi pancreatiche. Vengono misurati nelle urine, l’acido paraminobenzoico e la fluorescina. Entrambi i test sono sensibili nell’insufficienza pancreatica moderata o grave, ma hanno un valore limitato nel danno pancreatico lieve.

Il test del tripsinogeno sierico è un semplice test ematico radioimmunologico non invasivo che può aiutare la diagnosi di pancreatite cronica. Un livello sierico di tripsinogeno < 20 ng/ml (normale è da 20 a 80 ng/ml) è tipico dell’insufficienza pancreatica.

La presenza di calcificazioni pancreatiche alla radiografia diretta dell’addome indica una pancreatite cronica. Tuttavia, le calcificazioni si osservano solo quando c’è stato un danno pancreatico grave e nel 20-30% dei pazienti con insufficienza pancreatica. L’ecografia e la TC sono utili per visualizzare il pancreas ed escludere un cancro del pancreas. L’incannulazione retrograda per via endoscopica del dotto pancreatico può evidenziare ostruzioni, irregolarità e stenosi del dotto principale e dei rami collaterali, che suggeriscono una pancreatite cronica. Comunque, questa è una procedura invasiva e causa la pancreatite nel 4% dei pazienti.

Test per la proliferazione batterica: la diagnosi di proliferazione batterica viene fatta al meglio dopo una conta qualitativa diretta dei batteri e/o una coltura dell’aspirato positiva. Viene raccolto un aspirato dal piccolo intestino prossimale, che normalmente è libero da batteri. Un aspirato che contiene > 105 organismi/ml suggerisce una sindrome da proliferazione batterica. I batteri comunemente implicati sono i coliformi e gli altri batteri aerobi, come pure gli organismi anaerobi (p. es., bacteroides, lattobacilli, clostridi). Lo stesso aspirato può essere esaminato anche per la giardiasi.

I test respiratori sono sensibili, poco costosi e, in genere, ben tollerati dai pazienti. Questi test misurano, nelle esalazioni respiratorie raccolte in un dato intervallo di tempo, la produzione di metaboliti volatili generati dai batteri dopo l’ingestione di substrati fermentativi. Il test respiratorio acido individua una deconiugazione batterica anomala dell’acido 14C-glicocolico precedentemente somministrato. La glicina residua è metabolizzata e nel respiro viene osservata la 14CO2. Un aumento precoce della 14CO2 entro 6 ore indica una proliferazione batterica nel piccolo intestino. Tuttavia, questo test ha una sensibilità solo del 65%. Il test respiratorio del 14C d-xiloso dipende dalla capacità dei batteri aerobi gram – a metabolizzare il d-xiloso, con il risultato della presenza di 14CO2 nell’aria espirata entro 60 min. Questo test ha una sensibilità complessiva del 65-95%.

Trattamento

Gli obiettivi principali sono la correzione del deficit di sostanze nutrienti, di vitamine e di minerali e l’identificazione e il trattamento delle cause responsabili.

Ai pazienti con sideropenia vengono somministrate compresse di ferro solfato o gluconato. L’acido folico PO può essere somministrato ai pazienti con deficit di folati, mentre le iniezioni di vitamina B12 possono essere somministrate mensilmente alle persone con deficit di cobalamina. I pazienti con una steatorrea marcata necessitano di un supplemento di vitamine liposolubili e di calcio. Una dieta altamente proteica e povera di grassi e un supplemento dietetico altamente calorico sono raccomandati nei pazienti con un grave calo ponderale. Una dieta povera di grassi riduce la steatorrea e la secrezione di sali biliari, in particolare nei pazienti con resezioni del piccolo intestino. I trigliceridi a catena media, somministrati come supplemento dietetico, sono preferibili in quanto sono idrolizzati più prontamente dalle lipasi pancreatiche e non è necessaria la formazione di micelle per il loro assorbimento. La nutrizione parenterale può essere presa in considerazione nei pazienti con una grave malnutrizione che non rispondono alla nutrizione orale. Tuttavia, la nutrizione parenterale, come unica fonte di nutrimento primario, è riservata alle persone le cui condizioni richiedono una sospensione temporanea della nutrizione enterale. Solo in rari casi è appropriata un’alimentazione parenterale a lungo termine.