Manuale MSD di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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ADDOME ACUTO E CHIRURGIA GASTROENTEROLOGICA

MALATTIE DELLA COLECISTI E DELLA VIA BILIARE

CALCOLOSI BILIARE

Trattamento

Si stima che il 25% delle persone > 50 anni sviluppi una calcolosi biliare. L’incidenza aumenta con l’età; i calcoli biliari sono un reperto autoptico in circa un terzo delle persone > 70 anni. La calcolosi biliare è l’indicazione di quasi tutte le > 500 000 colecistectomie eseguite ogni anno negli USA (1 ogni 500 persone).

Il sintomo principale della calcolosi biliare è la colica biliare. Il dolore, colico o fisso, in genere è localizzato nell’ipocondrio destro, ma spesso si irradia alla scapola o alla spalla destra e, in alcuni casi, è simile all’angina. A volte, il dolore può essere diffuso a tutto l’addome. Ci può essere il vomito, ma non ripetitivo. Solitamente, è presente una lieve dolorabilità nel quadrante superiore destro. La distensione epigastrica, il meteorismo e una vaga dispepsia si verificano in così tante persone che questi reperti non possono essere considerati specifici per una malattia della colecisti.

La colecistite acuta, una complicanza della calcolosi biliare, è caratterizzata da un’aumentata dolorabilità locale, da febbre e leucocitosi. La colecisti spesso è palpabile. La migrazione di un calcolo nel dotto epatico comune può causare ittero, brividi, febbre e una pancreatite da calcoli. La pancreatite è accompagnata da una dolorabilità epigastrica più diffusa e da livelli elevati delle amilasi sieriche.

Quando c’è un’ostruzione del dotto epatico comune, l’ecografia mostra dei calcoli in > 95% dei casi insieme a una distensione dei dotti intraepatici. Tuttavia, l’ecografia non visualizza adeguatamente il tratto distale del dotto epatico comune e, quindi, è meglio una TC per diagnosticare le lesioni pancreatiche. La colangiografia transepatica e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica sono esami diagnostici molto validi quando si sospetta un coinvolgimento del dotto epatico comune.

Trattamento

Il paziente può decidere di convivere con i suoi calcoli della colecisti. Altrimenti, il trattamento di scelta è chirurgico, con la colecistectomia. Attualmente, questa viene eseguita prevalentemente per via laparoscopica, anche se con questa tecnica sia più frequente una lesione del coledoco rispetto all’intervento eseguito per via laparotomica. Altri metodi (p. es., lo scioglimento del calcolo con acido chenodesossicolico) sono efficaci in alcuni casi, ma richiedono un trattamento continuo. L’incidenza delle recidive dopo una litotrissia è così elevata che la procedura è stata abbandonata. La colecistectomia associata all’esplorazione del dotto epatico comune (per via laparotomica o laparoscopica) è l’intervento di scelta per i calcoli del dotto epatico comune. La papillotomia per via endoscopica e la rimozione con cestello, dal coledoco, del calcolo ostruente, può essere opportuna se il paziente è gravemente malato o se la colecisti è stata già asportata.

Nella colecistite acuta, gli antibiotici vengono somministrati per un periodo più lungo, ma l’intervento chirurgico deve essere eseguito entro 2 o 3 gg dall’insorgere dei sintomi. Nei pazienti diabetici, si devono controllare i livelli della glicemia e l’intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile, dato l’elevato rischio di perforazione. In alcuni casi, le alterazioni patologiche della base della colecisti sono tali che il chirurgo deve eseguire una colecistostomia, rimandando l’intervento elettivo di colecistectomia a un secondo tempo. Un’altra possibilità, quando il dotto cistico è molto infiammato e non vi sono segni di ostruzione del coledoco, è la rimozione della colecisti e il drenaggio del letto della colecisti.

Sebbene i calcoli biliari siano comuni nei pazienti > 70 anni, la percentuale della mortalità per la colecistectomia elettiva è stimata al 5%. Perciò, l’intervento chirurgico per litiasi biliare asintomatica nei pazienti > 70 anni non è indicato e lo standard di cura negli USA prevede ancora oggi l’esecuzione dell’intervento solo nei pazienti con litiasi biliare sintomatica. Nonostante quanto detto in passato, anche i pazienti diabetici non devono essere sottoposti a intervento chirurgico per una calcolosi biliare asintomatica.

Dopo un primo episodio di colica biliare, è probabile che un secondo episodio si verifichi entro 2 anni nei due terzi dei pazienti. Ciò rende le argomentazioni per la colecistectomia più stringenti e, di solito, si consiglia a questi pazienti di sottoporsi all’intervento. Comunque, la diagnosi deve essere confermata e i sintomi di altre malattie (p. es., insufficienza coronarica) devono essere esclusi, specialmente nei pazienti più anziani. Nei casi dubbi, è consigliabile aspettare un ulteriore episodio di colica prima di raccomandare l’intervento chirurgico. Solitamente, i pazienti hanno diversi episodi dolorosi prima che gli venga consigliato l’intervento.