Manuale MSD di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

112

ADDOME ACUTO E CHIRURGIA GASTROENTEROLOGICA

MALATTIE DELLA COLECISTI E DELLA VIA BILIARE

ALTRE PATOLOGIE

Pancreatite da calcoli biliari: i pazienti con pancreatite da calcoli biliari presentano dei segni e dei sintomi simili a quelli della colecistite acuta, eccetto per il fatto che il dolore è più frequentemente epigastrico, associato a valori elevati di amilasemia, spesso anche con un aumento dei valori sierici di bilirubina e di fosfatasi alcalina. La terapia iniziale è conservativa, con il paziente che viene tenuto a digiuno PO e alimentato EV. Tipicamente, il dolore diminuisce rapidamente e la colecistectomia, per via laparoscopica o per via laparotomica, di solito, viene eseguita da 5 a 7 gg dopo il ricovero.

Colecistite alitiasica: questa condizione è causata da una flogosi della colecisti dovuta alla combinazione della stasi biliare, della proliferazione batterica e dell’ischemia, in pazienti gravemente malati. Ha la tendenza a verificarsi nei pazienti ricoverati presso le unità di terapia intensiva e in quelli nei quali l’assunzione orale è ridotta (p. es., perché in alimentazione EV totale). I sintomi sono minimi. Una febbre inspiegabile e un vago dolore addominale giustificano una valutazione ecografica della colecisti, che può mostrare un edema della parete della cistifellea e, ai successivi controlli, una progressiva distensione. La procedura chirurgica solitamente eseguita è la colecistectomia o la colecistostomia. La colecistostomia percutanea sotto guida ecografica, eseguita da un radiologo interventista, è diventata comune negli ultimi 10 anni.

Calcoli ritenuti nel dotto epatico comune: questi calcoli sono frequenti, soprattutto se, all’esplorazione iniziale, ne erano stati trovati molti nel dotto epatico. Il chirurgo, nei casi dubbi, anticipa questa possibilità, posizionando un grande tubo a T (N° 14 French) a drenare il dotto epatico comune. I radiologi possono estrarre i calcoli in un secondo tempo. È possibile anche una rimozione endoscopica.

Fistole: le fistole possono formarsi tra la colecisti e l’intestino, permettendo ai calcoli di migrare e causare un’occlusione intestinale. I pazienti presentano, in genere, i segni dell’occlusione del tratto distale del piccolo intestino, spesso con dolorabilità in corrispondenza della colecisti. Una radiografia dell’addome può mostrare il calcolo e, in genere, mostra la presenza di aria nell’albero biliare. La procedura chirurgica adatta è la rimozione dei calcoli (se un calcolo è sfaccettato, ce ne sono sicuramente degli altri) e la colecistectomia. La colecistectomia può essere differita se il paziente è in cattive condizioni generali; inoltre, deve essere differita se la colecisti e l’ilo epatico sono avvolti da un denso flemmone.

Stenosi iatrogene del dotto epatico comune: una delle più importanti complicanze della colecistectomia è la lesione del dotto biliare comune. Di solito, il problema si manifesta molto precocemente a causa del protratto drenaggio biliare. La diagnosi si fa con la fistolografia. La riparazione chirurgica consiste in un’anastomosi a Y secondo Roux tra la parte prossimale del dotto e il digiuno. Comunque, si può anche formare una stenosi a livello dell’anastomosi che causa sintomi molti anni più tardi. Attacchi intermittenti di dolore, febbre e ittero suggeriscono la diagnosi, che può essere confermata dalla colangiografia transepatica. È necessaria la riparazione chirurgica. Nel paziente affetto da altre patologie che precludono l’intervento chirurgico, può essere posizionato uno stent permanente per via transepatica.

Polipi della colecisti: solitamente piccoli e filiformi, i polipi della colecisti hanno un basso potenziale di malignità. Molti difetti di riempimento all’ecografia simulano dei polipi, ma sono, in realtà, dei piccoli calcoli. Anche se hanno uno scarso interesse quando sono piccoli, quando sono > 1 cm di diametro al controllo ecografico, richiedono una pronta colecistectomia per escludere una neoplasia maligna.

Ittero: la diagnosi differenziale dell’ittero è piuttosto ampia e sono disponibili molte metodiche diagnostiche. Il primo punto è determinare se l’ittero è ostruttivo. Spesso, l’anamnesi è utile e l’esame obiettivo può fornire informazioni importanti. Le cause gastrointestinali comprendono la cirrosi, il cancro, i calcoli biliari e l’epatite.

L’ecografia accerta la presenza di calcoli biliari e le dimensioni dei dotti biliari intraepatici e comuni. Se necessario, si può seguire un’endoscopia, per vedere direttamente il lume dello stomaco e del duodeno. La COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE), di solito, può essere eseguita senza rischi e, se necessario, dopo si può eseguire anche una colangiografia transepatica. Un’agobiopsia percutanea è positiva in circa l’80% dei pazienti con cancro del pancreas, sebbene non si possa escludere un cancro con una biopsia negativa.

È controverso il valore della scintigrafia con radioisotopi usando degli isotopi (p. es., l’acido epato-iminodiacetico) che vengono secreti con la bile. Se il paziente ha un ittero modesto e il contrasto passa attraverso il coledoco nel duodeno, è improbabile che si tratti di un ittero ostruttivo. Alcuni esperti ritengono che questi esami non rilevino in modo affidabile la colecistite acuta, sebbene altri ritengano che un’impossibilità a visualizzare la colecisti dopo la somministrazione del contrasto è un segno che fa presumere l’ostruzione del dotto cistico e che l’associata dolorabilità locale sia un segno che indica una colecistite acuta. In molti casi, stabilire una diagnosi è impossibile senza una laparotomia esplorativa.