Manuale MSD di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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ADDOME ACUTO E CHIRURGIA GASTROENTEROLOGICA

MALATTIE DEL PANCREAS

PANCREATITE

Pancreatite acuta: le cause principali nell’anziano sono l’alcol, i calcoli biliari e l’infiammazione postoperatoria. Nei pazienti anziani predomina quella da calcoli biliari. L’indice di mortalità per la pancreatite acuta aumenta con la mortalità legata all’età e va dal 6 al 10% per tutte le combinazioni di età.

Il paziente nota dapprima l’insorgere improvviso di un forte dolore epigastrico che si può irradiare posteriormente o, più tardivamente, coinvolgere tutto l’addome. Segue il vomito e la dolorabilità epigastrica. Nei casi gravi, quindi, si può sviluppare shock, lieve ittero e insufficienza respiratoria. I livelli dell’amilasemia sierica sono precocemente elevati (in genere > 1000 U/l) nel 95% dei casi, ma, successivamente, possono abbassarsi. Anche i livelli della calcemia possono abbassarsi. Si nota una leucocitosi e, se vi è sanguinamento, si abbassa anche l’Htc. Nei casi gravi, l’iperglicemia e l’ipocalcemia sono frequenti.

Una radiografia addominale, a volte, mostra nel quadrante superiore sinistro un’ansa sentinella del digiuno distesa dal gas. L’ecografia è utile nell’individuare i calcoli biliari, ma non altrettanto nella valutazione del pancreas. La TC è migliore per valutare il pancreas.

La diagnosi differenziale comprende l’ulcera peptica perforata, che può essere esclusa mediante endoscopia o da una radiografia seriata del tratto GI superiore, facendo ingerire amido trizoato sodico e megluminico piuttosto che il bario. Comunque, può essere più difficile escludere un’occlusione intestinale da strozzamento o una malattia ischemica dell’intestino. Può essere necessaria anche una laparotomia diagnostica. Si deve anche escludere una pancreatite da calcoli, perché richiede un trattamento chirurgico (Vedi: "ALTRE PATOLOGIE" .). Una malattia vascolare (embolia o trombosi mesenterica) può condurre rapidamente alla gangrena dell’intestino. Simula la pancreatite acuta con dolore e liberazione di tossine.

Nessun test può determinare in modo affidabile la causa della pancreatite. La TC può essere utile e, generalmente, mostra una ghiandola relativamente normale nelle pancreatiti da calcoli e una ghiandola alterata nelle pancreatiti alcoliche gravi.

Il trattamento è di supporto tranne che nei pazienti con pancreatite da calcoli. L’aspirazione nasogastrica, la nutrizione EV e il reintegro dei fluidi sono essenziali. Nell’85-90% dei pazienti, la pancreatite acuta si autolimita e sono sufficienti le sole misure conservative. I restanti casi sviluppano una malattia grave, dovuta alla necrosi pancreatica. Tutti i pazienti con una pancreatite acuta grave vengono trattati, in via profilattica, con l’antibiotico carbapenem (imipenem, cilastatina o meropenem). Quelli che, con la terapia non operatoria, sviluppano una necrosi infetta o peggiorano, vengono sottoposti a intervento di necrosectomia pancreatica con drenaggio aperto o chiuso. La CPRE e la papillotomia endoscopica non sono usate da molti chirurghi, perché esiste un rischio del 20% di esacerbare la preesistente pancreatite.

Il decorso varia notevolmente dopo il trattamento. Gran parte dei pazienti migliora rapidamente. I pazienti, la cui condizione peggiora, richiedono continue rivalutazioni con la TC e con nuovi interventi chirurgici per le gravi complicanze che possono seguire.

Pancreatite cronica: la forma più grave di pancreatite cronica (pancreatite acuta che continua o migliora, ma poi recidiva) è la pancreatolitiasi, in cui i pazienti hanno un dolore persistente così forte che molti diventano consumatori abituali di analgesici oppioidi. La perdita di peso, la diarrea causata dalla mancanza degli enzimi e il diabete causato dalla fibrosi delle isole di Langerhans sono complicanze tardive.

La diagnosi si basa sui sintomi e sul test della secretina, che è molto sensibile. La somministrazione di secretina EV deve provocare una secrezione di bicarbonato ridotta con o senza la riduzione delle secrezioni pancreatiche. Questo test richiede una CPRE. Altri esami che possono essere utili sono la titolazione dell’aspartato aminotransferasi, della lattico deidrogenasi, della fosfatasi alcalina, della bilirubina sierica, delle amilasi, del glucoso, del calcio e del fosfato, come pure altri test diagnostici; una radiografia diretta dell’addome che evidenzia le calcificazioni pancreatiche è patognomonica. Anche la CPRE e l’ecografia possono essere utili.

Quando la CPRE mostra un grosso dotto, uniformemente dilatato, il trattamento chirurgico consiste in una pancreatodigiunostomia (anastomosi a Y secondo Roux del digiuno al pancreas), perché è probabile un’ostruzione dell’ampolla.

Possono essere necessarie, inoltre, altre procedure di asportazione, compresa la pancreasectomia distale, quando è coinvolta la coda della ghiandola, la tecnica di Whipple, quando è coinvolta la testa, e la pancreasectomia totale nei casi estremi di pancreatolitiasi. Solo occasionalmente ha successo la resezione del nervo splancnico per alleviare il dolore. Tutti i pazienti devono astenersi dall’assunzione di alcol.