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sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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TUMORI GASTROINTESTINALI

TUMORI DELL’ESOFAGO

TUMORI BENIGNI

Meno del 10% dei tumori esofagei è benigno e il leiomioma è uno dei più comuni. Rari tumori includono i polipi infiammatori, i papillomi a cellule squamose, il linfangioma, il tumore a cellule granulose, il fibromixoma, il fibrolipoma e il lipoma. Di solito asintomatici, questi tumori sono spesso un reperto occasionale, nel corso di una visita eseguita per problemi non correlati o all’autopsia. I tumori sintomatici possono produrre disfagia o sanguinamento del tratto GI superiore. La diagnosi viene fatta, spesso, mediante l’esofagoscopia e la biopsia. L’ecografia endoscopica può essere molto utile. La resezione chirurgica è indicata soltanto quando il tumore causa un’emorragia o un’ostruzione.

TUMORI MALIGNI

Il cancro esofageo ammonta solo al 4% di tutti i cancri GI negli USA, ma è più frequente in Cina, in Asia centrale, in Sud Africa e in alcuni paesi mediterranei. Si verifica nell’età adulta, medio-avanzata, principalmente negli uomini, ed è più frequente nei neri e nei fumatori. Il tasso di mortalità aumenta costantemente con l’età, con i 66 anni che rappresentano l’età mediana al decesso.

Nell’ultimo decennio, l’incidenza dell’adenocarcinoma esofageo è aumentata drammaticamente negli USA e, in questo paese, l’adenocarcinoma esofageo è più frequente del carcinoma squamocellulare esofageo. Negli USA, l’adenocarcinoma esofageo ha il più veloce indice di crescita dell’incidenza, rispetto a tutti gli altri tipi di cancro, escludendo quelli della cute.

Numerosi fattori carcinogeni e numerose condizioni di malattia, comprese le lesioni termiche croniche, l’acalasia, l’alcol, il tabacco e la sindrome di Plummer-Vinson, sono associati al carcinoma squamocellulare esofageo. Si stima che il 10% dei pazienti con esofago di Barrett (un tipo di metaplasia intestinale che sostituisce l’epitelio nativo a cellule squamose della mucosa esofagea) sviluppi alla fine un adenocarcinoma esofageo. Esiste una forte e probabile correlazione causale tra il reflusso gastroesofageo e il carcinoma esofageo.

In genere, è interessato il terzo medio o il terzo inferiore dell’esofago. I tumori possono essere infiltranti, ulcerati o polipoidi e possono causare una stenosi o una tumefazione.

Sintomi, segni e diagnosi

I sintomi più comuni sono la disfagia progressiva e la perdita di peso. Gli altri includono l’odinofagia, la raucedine, le infezioni respiratorie ricorrenti e l’ematemesi. I segni compaiono tardivamente nel corso della malattia e comprendono la linfoadenopatia regionale, la paralisi delle corde vocali e i reperti polmonari (p. es., sibili, rantoli). Nell’anziano, questi sintomi e segni possono essere confusi con una malattia neurologica o polmonare primitiva.

Circa il 50% dei pazienti ha una malattia in stadio avanzato al momento della diagnosi, che è fatta solitamente con il pasto baritato seguito da un’endoscopia. La serie di radiografie del tratto GI superiore spesso mostrano una stenosi o una irregolarità eccentrica o asimmetrica della mucosa. L’endoscopia fornisce una visualizzazione diretta della lesione e permette il prelievo bioptico del tessuto per l’esame microscopico. La combinazione della biopsia e dell’esame citologico fornisce la diagnosi in > 95% dei casi. L’ecografia endoscopica e la TC sono utili nella stadiazione del tumore, specialmente nei pazienti in cui si pensa che l’intervento chirurgico possa essere curativo.

Prognosi e terapia

Il trattamento del cancro esofageo è determinato dallo stadio della malattia. Sebbene la percentuale globale di guarigione del cancro esofageo sia solo del 5%, alcune serie selezionate mostrano una percentuale di sopravvivenza vicina al 25% nei pazienti affetti da un cancro della porzione distale. Poiché l’indice di guarigione è così basso, sono stati disegnati dei protocolli sperimentali che combinano la radioterapia con la chemioterapia, usando il cisplatino e altri farmaci. In alcuni casi, la regressione del tumore è stata rimarchevole. Nondimeno, il trattamento aggressivo, spesso, non è appropriato, specialmente negli anziani che hanno significative comorbilità.

La terapia chirurgica rimane il trattamento migliore dei tumori esofagei limitati. Nei pazienti con un carcinoma squamocellulare, la combinazione di chemioterapia e radioterapia, prima dell’intervento, aumenta le probabilità di sopravvivenza libera da malattia. Il beneficio di un simile approccio nei pazienti con adenocarcinoma è incerto, sebbene promettente. La mortalità postoperatoria nei pazienti anziani è paragonabile a quella dei pazienti più giovani, ma gli anziani vanno incontro a un’incidenza maggiore di complicanze cardiopolmonari postoperatorie. L’endoscopia può essere usata per eseguire degli interventi palliativi nei pazienti anziani ad alto rischio o in quelli con una malattia in stadio avanzato. Inoltre, possono costituire un palliativo la dilatazione, la terapia iniettiva, la terapia fotodinamica e il posizionamento di una protesi esofagea. Il supporto nutrizionale può essere somministrato mediante una gastrostomia percutanea endoscopica o una digiunostomia.

Il cancro dell’esofago spesso è in stadio terminale ed è responsabile di una pessima qualità di vita, in primo luogo perché i pazienti non possono deglutire la saliva. Per questo motivo, spesso vengono proposti degli interventi palliativi anche quando la guarigione è improbabile (Vedi: "Dolore e sofferenza" .). Quando possibile, si preferiscono la resezione e l’esofagogastrectomia. Se il tumore non può essere resecato, la procedura di scelta è un bypass con un tratto del colon, lasciando in sede l’esofago. Dei tubi rigidi (di Celestin o di Souttar) possono essere inseriti attraverso il tumore, ma, poiché tendono a depiazzarsi e a causare perforazioni, non vengono usati spesso. La terapia laser o la radioterapia e la chemioterapia possono ridurre il volume dei tumori che causano l’ostruzione. La gastrostomia permette la nutrizione, ma non migliora la disfagia. Il dolore dev’essere sempre trattato.