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sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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TUMORI GASTROINTESTINALI

TUMORI DELLO STOMACO

TUMORI BENIGNI

Meno del 5% di tutti i tumori dello stomaco è benigno. Sebbene il leiomioma sia il tumore benigno dello stomaco più frequente nella popolazione generale, tra gli anziani sono frequenti anche i polipi iperplastici e adenomatosi. I polipi iperplastici sono delle piccole (di solito < 1 cm di diametro), lesioni piane che ammontano a circa il 95% di tutti i polipi epiteliali gastrici, mentre il rimanente 5% è costituito prevalentemente da polipi adenomatosi. I polipi iperplastici potenzialmente non sono maligni, mentre i polipi adenomatosi possono esserlo, in genere, quando sono > 2 cm.

La sindrome di Cronkhite-Canada, sebbene sia una malattia rara non ereditaria, rappresenta la sola poliposi GI non familiare che si manifesta negli anziani. In aggiunta ai polipi iperplastici multipli, la sindrome comprende alterazioni dell’ectoderma (p. es., aumento della pigmentazione, alopecia, unghie atrofiche). La diarrea è frequente.

La maggior parte dei tumori benigni dello stomaco è asintomatica ed è rilevata durante esami eseguiti per altri sintomi non correlati. Il sintomo con cui si presentano più frequentemente è un’anemia da sanguinamento cronico occulto. Meno comunemente, si verifica un dolore epigastrico o un sanguinamento GI acuto, dovuto all’ulcerazione del tumore.

Nella maggior parte dei casi, l’endoscopia può essere usata per la diagnosi e il trattamento. Se la lesione è sottomucosa o se le sue dimensioni o la localizzazione precludono la resezione endoscopica, può essere giustificato l’intervento chirurgico quando c’è stata una perdita ematica significativa o sono comparsi altri sintomi.

TUMORI MALIGNI

Negli USA, nel corso del 1999, si sono verificati circa 22 000 nuovi casi e 14 000 decessi per cancro dello stomaco, il 70% dei quali ha interessato pazienti ≥65 anni. Il cancro dello stomaco nell’anziano, probabilmente, si sviluppa come un carcinoma ben differenziato che poi progredisce con il tempo nella forma scarsamente differenziata, al contrario di quelli dei pazienti più giovani, che fin dalle primissime fasi sono dei tumori scarsamente differenziati.

L’adenocarcinoma rappresenta il 95% di tutti i cancri dello stomaco. L’adenocarcinoma gastrico è più frequente tra i neri e nei gruppi socioeconomici più poveri. Il rapporto uomo-donna è 2:1. L’incidenza mondiale varia drammaticamente, con una bassa incidenza negli USA ed elevate incidenze in Giappone, Cile e Costa Rica. Per motivi sconosciuti, l’incidenza complessiva nel mondo è diminuita, nel corso degli ultimi 50 anni. L’infezione da Helicobacter pylori è, probabilmente, il più importante fattore di rischio. Questa infezione, inoltre, è associata a un tipo di linfoma gastrico di basso grado, il mucosal-associated lymphoid tissue (MALT). Gli altri fattori di rischio includono gli adenomi, la gastrite atrofica cronica con metaplasia intestinale (con o senza anemia perniciosa associata), i polipi adenomatosi, i monconi gastrici dopo gastrectomia subtotale e l’ulcera gastrica cronica.

Il linfoma rappresenta circa il 4% dei cancri dello stomaco. Lo stomaco è la sede più frequente di linfoma primitivo extralinfonodale, ammontando fino al 75% di tutti i casi di linfomi primitivi del tratto GI. Il linfoma gastrico si verifica principalmente negli uomini, nel corso del 6o decennio di vita.

Sintomi e segni

Il cancro dello stomaco, in genere, è asintomatico durante lo stadio precoce. Il sintomo iniziale più comune è un vago fastidio epigastrico che mano a mano che il tumore progredisce, si associa ad anoressia, precoce sazietà, ematemesi, melena e poi grave dolore addominale. Se è interessato il cardias, si può manifestare una disfagia. Se è interessato l’antro prepilorico, si possono manifestare dei sintomi di ostruzione dello svuotamento gastrico, parziale o completa. I pazienti con linfoma gastrico presentano sintomi simili.

Nello stadio precoce non ci sono segni specifici. Negli stadi più avanzati, si possono manifestare nausea, vomito, disfagia, perdita di peso, una tumefazione palpabile e una linfoadenopatia nella regione sopraclavicolare sinistra (linfonodo di Virchow). Le metastasi epatiche possono manifestarsi come un’epatomegalia. I segni dermatologici comprendono l’acantosi nigricans e la dermatomiosite.

Diagnosi

La radiografia seriata del tratto GI superiore in genere, l’esame iniziale, spesso non permette la visualizzazione della lesione. L’endoscopia permette di vedere gran parte delle lesioni, di eseguire dei prelievi del tessuto per l’esame istologico e consente la diagnosi in > 90% dei pazienti. Il cancro dello stomaco è stadiato usando la TC e l’ecografia endoscopica, che possono indicare la profondità dell’invasione. I marker tumorali disponibili (p. es., l’antigene carcinoembrionario, la sulfoglicoproteina fetale, il CA 72-4) sono di poco aiuto, dal momento che le loro sensibilità e specificità sono scarse. La diagnosi differenziale comprende l’ulcera peptica e le malattie del tratto pancreaticobiliare.

L’aspetto radiografico del linfoma può essere simile a quello dell’adenocarcinoma, sebbene delle grandi pliche gastriche con segni di infiltrazione nel duodeno siano più tipiche del linfoma che del carcinoma. L’endoscopia con biopsie multiple mirate, combinate con la citologia esfoliativa, può confermare la diagnosi, ma, poiché le lesioni sono sottomucose, può essere necessaria la laparotomia.

Prognosi e terapia

Nell’adenocarcinoma, la percentuale di sopravvivenza complessiva a 5 anni è < 10%. Nel carcinoma gastrico precoce, sono state riportate percentuali di sopravvivenza a 5 anni anche del 95%. Con il linfoma gastrico primitivo, la percentuale di sopravvivenza a 5 anni è del 50%. Comunque, la prognosi è influenzata negativamente dall’età. La percentuale di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti < 45 anni con linfoma gastrico è del 57%; per quelli > 65 anni è del 32%.

L’intervento chirurgico è il solo trattamento potenzialmente curativo di cui disponiamo per il cancro dello stomaco. Per le lesioni gastriche distali, un’adeguata resezione richiede una gastrectomia subtotale, mentre la gastrectomia totale viene eseguita per le lesioni prossimali. I chirurghi giapponesi e quelli occidentali differiscono nel loro approccio alla dissezione linfonodale. Sebbene una più radicale dissezione linfonodale aumenti la sopravvivenza in Giappone, non è stato dimostrato, nelle serie occidentali, che questa procedura influenzi la sopravvivenza o prevenga le recidive locali. Nei pazienti anziani sottoposti a intervento terapeutico, le percentuali di morbilità (30-40%) e di mortalità (< 10%) sono paragonabili a quelle ottenute nei pazienti più giovani. La probabilità di sopravvivenza a cinque anni dopo un intervento chirurgico curativo per cancro dello stomaco arriva al 25%.

La sola terapia radiante è inefficace per l’adenocarcinoma. La radioterapia dopo resezione, di solito, dà buoni risultati nei pazienti con un linfoma gastrico. La chemioterapia, sia come terapia adiuvante dopo l’intervento chirurgico sia come trattamento per la malattia in stadio avanzato, non è riuscita a dimostrare un evidente beneficio nella sopravvivenza dei pazienti affetti da un adenocarcinoma. La chemioterapia per il linfoma gastrico è molto più efficace, sebbene si possa verificare una perforazione durante la necrosi del tumore.

La chirurgia palliativa per il cancro dello stomaco è difficile e causa delle incidenze di complicanze maggiori rispetto alla chirurgia curativa. Perciò, le procedure chirurgiche palliative, se usate, devono essere eseguite solo nei pazienti con poche patologie associate e una buona funzionalità complessiva e non in quelli con una malattia metastatica avanzata. In casi selezionati con lesioni che causano un’ostruzione allo svuotamento dell’esofago distale o gastrico, la palliazione è ottenuta usando la fotoablazione laser per via endoscopica. La chemioterapia palliativa può essere un’opzione nei pazienti con un adenocarcinoma gastrico in stadio avanzato. Ci si deve preoccupare della propensione alle metastasi ossee.

Poiché il cancro dello stomaco spesso è terminale, si deve discutere precocemente con i pazienti anziani e, quando appropriato, con i loro parenti, una programmazione dei problemi legati al decesso. Il vantaggio del trattamento deve essere valutato nei confronti degli effetti collaterali che causa. Alla fine, è probabile che i pazienti lamentino nausea, vomito, dolore e perdita di peso e debbano essere trattati di conseguenza per controllare i sintomi (Vedi: "Dolore e sofferenza" .).