Manuale MSD di Geriatria > Malattie gastrointestinali

sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

113

TUMORI GASTROINTESTINALI

TUMORI COLORETTALI

TUMORI BENIGNI

I tumori colorettali benigni sono presenti fin nel 75% delle persone > 50 anni. L’incidenza cresce con l’età e ha un picco nel 7o decennio di vita. Gran parte dei tumori benigni sono polipi, un termine clinico senza significato patologico che si riferisce ad ogni massa di tessuto che cresce dalla superficie della mucosa e protrude nel lume. I fattori predisponenti ai polipi colorettali sono simili a quelli del cancro del colon e includono l’età, la dieta, la distribuzione geografica, l’anamnesi familiare e i precedenti tumori.

I polipi adenomatosi, i più comuni tumori colorettali, sono osservati nel 50-60% delle persone > 60 anni all’autopsia. Le lesioni possono essere sessili o peduncolate e, a seconda della proporzione della componente villosa, vengono classificate istologicamente come tubulari, tubulovillose o adenomi villosi. Le lesioni sincrone (più di una lesione nello stesso momento) si verificano in circa il 50% dei casi. Questi polipi sono veri tumori con un potenziale maligno che aumenta con le dimensioni, la percentuale di elementi villosi e il grado di displasia. Il rischio globale di mutazione maligna nel polipo adenomatoso è circa dell’1-2%.

Le altre lesioni benigne comprendono i polipi iperplastici e infiammatori, i lipomi, gli emangiomi e i leiomiomi. I polipi iperplastici sono dei tumori benigni frequenti. Sono delle lesioni piccole, a forma di cupola, sessili, senza potenzialità maligna. I pazienti con disturbi infiammatori intestinali, con colite ischemica e alcune infezioni (p. es., tubercolosi) tendono in particolar modo a sviluppare questi polipi. I lipomi, il secondo tumore per frequenza del colon, in genere insorgono sulla valvola ileocecale o nelle sue vicinanze. L’incidenza ha un picco dai 70 ai 90 anni. Gli emangiomi del colon colpiscono principalmente i pazienti anziani e sono una causa di emorragia frequente. L’incidenza dei leiomiomi sembra raggiungere il massimo nel 6o decennio di vita per poi decrescere bruscamente.

Sintomi e segni

La maggior parte dei polipi è asintomatica e viene osservata accidentalmente durante una valutazione eseguita per altri disturbi. Si può verificare un sanguinamento rettale, in genere occulto e raramente massivo. I grandi adenomi villosi possono causare una seria perdita di muco dal retto e diarrea, che, alla fine, determinano ipotassiemia e iponatriemia. I pazienti affetti da tumori della sottomucosa (p. es., lipomi, emangiomi, leiomiomi) si possono presentare con una massa addominale o con un dolore addominale da intussuscezione.

Diagnosi e terapia

I polipi, di solito, sono identificati mediante il clisma opaco o l’endoscopia. Il clisma opaco a doppio contrasto è molto superiore alla tecnica convenzionale, ma l’endoscopia è la procedura diagnostica più accurata. Quando alla sigmoidoscopia si trova un polipo adenomatoso > 5 mm, si deve eseguire una pancoloscopia, poiché sono altamente probabili ulteriori polipi a localizzazione più prossimale. Il significato predittivo dei polipi < 5 mm è incerto.

La polipectomia endoscopica è il trattamento di scelta per i polipi adenomatosi. L’escissione chirurgica può essere necessaria per i tumori della sottomucosa o per i polipi che non possono essere asportati endoscopicamente.

Quando si identifica un carcinoma ben differenziato in un polipo senza invasione vascolare, linfatica o del peduncolo ed esiste un chiaro margine di resezione, il solo trattamento generalmente necessario è la polipectomia endoscopica. Se non esistono queste condizioni, si deve considerare l’intervento chirurgico, a seconda della localizzazione dell’adenoma e di altri fattori.

Per i pazienti con polipi adenomatosi, è raccomandato un controllo endoscopico ogni 3-5 anni dopo la polipectomia.

TUMORI MALIGNI

Il cancro colorettale è secondo, per frequenza, solo al cancro del polmone, che è la lesione maligna più frequente negli uomini e nelle donne negli USA e nell’Europa occidentale. Il cancro colorettale è il cancro più frequente nelle persone ≥65 anni. Sebbene la diagnosi precoce e il trattamento siano significativamente migliorati negli ultimi 2 decenni, il cancro colorettale continua a essere la seconda causa di morte per cancro. Ogni anno negli USA si verificano circa 130 000 nuovi casi della malattia e 57 000 decessi. L’età è un fattore di rischio critico, l’incidenza comincia ad aumentare a 45 anni per raddoppiare poi ogni 5 anni.

L’adenocarcinoma costituisce il 95% di tutti i cancri colorettali. Il restante 5% include il linfoma, il leiomiosarcoma e i tumori carcinoidi. Il cancro del retto è leggermente più frequente negli uomini, mentre il cancro del colon si verifica con uguale frequenza negli uomini e nelle donne.

Oltre all’età, gli altri fattori predisponenti al cancro colorettale sono la familiarità, per i polipi colorettali adenomatosi o per cancro, le patologie intestinali infiammatorie e la familiarità per i tumori colorettali (cioè, un cancro o un polipo adenomatoso diagnosticato prima dei 60 anni). Anche le malattie ereditarie (p. es., poliposi adenomatosa familiare, cancro colorettale ereditario non poliposo) sono associate a un’elevata incidenza di cancro colorettale, ma raramente ne sono la causa nell’anziano. Alcuni fattori dietetici (p. es., una dieta ricca di grassi animali e zucchero raffinato e scarsa di fibre) sono stati associati a un rischio maggiore di cancro colorettale, ma il loro ruolo causale è controverso.

L’estensione della diffusione del tumore è ordinata dalla classificazione di Dukes modificata. Le lesioni Dukes A coinvolgono la mucosa; le lesioni B si estendono oltre la parete, ma non coinvolgono i linfonodi; le lesioni C interessano i linfonodi e le lesioni D hanno metastasi a distanza. Esistono molte modificazioni di questo sistema di stadiazione.

Sintomi, segni e diagnosi

Il cancro colorettale è asintomatico nei suoi stadi precoci. Negli stadi avanzati, i sintomi sono influenzati dalla localizzazione del tumore. Alcune evidenze indicano che i pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere lesioni localizzate a destra. Le lesioni colorettali sincrone compaiono in circa il 3,5% dei pazienti. Le lesioni localizzate a destra sono, in genere, grandi masse vegetanti e sanguinanti che causano anemia sideropenica, astenia e debolezza. Questi tumori, di solito, non causano occlusione, ma possono divenire abbastanza grandi per essere palpabili all’esame obiettivo dell’addome. Le lesioni localizzate a sinistra sono abitualmente dei tumori “a portatovagliolo”, occludenti che causano sanguinamento rettale, dolore addominale crampiforme o abitudini intestinali alterate, a causa del calibro più stretto del colon sinistro. I pazienti con lesioni rettali generalmente presentano feci nastriformi o miste a sangue. Inoltre, possono lamentare tenesmo o una sensazione di evacuazione incompleta. Solo negli stadi avanzati si può verificare una linfoadenopatia palpabile, un’epatomegalia o entrambe.

La diagnosi si fa mediante il clisma opaco o con l’endoscopia. Il clisma opaco a doppio contrasto, generalmente, è superiore alla tecnica convenzionale. La sigmoidoscopia può individuare lesioni nel retto, nel sigma e nel colon discendente distale, la regione dove si verifica circa il 50% dei cancri. La coloscopia permette l’ispezione dell’intero colon.

I livelli dell’antigene carcinoembrionario (CarcinoEmbryonic Antigen, CEA) possono essere elevati nei pazienti con cancro del colon, del pancreas, della mammella, del polmone, della prostata, dello stomaco o della vescica, come pure in quelli con lesioni benigne e, quindi, non sono specifici. Un livello elevato di CEA in particolare è poco sensibile per i cancri in fase iniziale. Comunque, se il livello del CEA è elevato prima dell’intervento e diminuisce dopo, un aumento successivo può indicare una recidiva.

La stadiazione preoperatoria del cancro del colon deve includere una TC addominale per escludere metastasi epatiche. Nei tumori del retto, una TC addomino-pelvica è preferibile, perché consente una valutazione più accurata della pelvi. In questi casi, una radiografia del torace aiuta a determinare se sono presenti metastasi polmonari e un’ecografia endoscopica determina la profondità dell’invasione.

Screening

Un test annuale per la ricerca di sangue occulto nelle feci aumenta l’identificazione dei tumori colorettali in uno stadio precoce, curabile, e migliora la sopravvivenza globale a lungo termine. Anche la sigmoidoscopia, come tecnica di screening, sembra migliorare la prognosi. A causa del marcato aumento della prevalenza del cancro colorettale con l’età, il valore predittivo positivo di entrambe le strategie aumenta nei gruppi anziani.

Prognosi e terapia

Nei pazienti affetti da un adenocarcinoma, la percentuale di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 90% per le lesioni A di Dukes, dal 50 all’80% per le lesioni B, dal 30 al 40% per le lesioni C e < 5% per le lesioni D.

L’intervento chirurgico è la parte fondamentale del trattamento. Quando possibile, i fattori di comorbilità (p. es., deficit nutrizionali, scompenso cardiovascolare, insufficienza polmonare) devono essere corretti precocemente.

I cancri del colon e del retto superiore sono trattati di preferenza con una resezione segmentale e la reanastomosi nello stesso intervento. Questa procedura è estremamente sicura nei pazienti anziani; la percentuale di mortalità negli interventi di elezione è < 10%. Nel cancro del retto, l’uso della radioterapia preoperatoria, delle suturatrici meccaniche e delle più recenti tecniche chirurgiche di preservazione dello sfintere, permettono l’asportazione della lesione senza la necessità di una colostomia permanente.

I tumori multipli possono richiedere una colectomia subtotale. Comunque, poiché le anastomosi ileorettali possono portare a grave diarrea nei pazienti anziani, si deve , quando possibile, lasciare un tratto adeguato di colon. Di solito, si cerca di eseguire anche un’ampia asportazione del mesentere e dei linfonodi regionali.

I cancri del retto medio e basso sono quelli chirurgicamente più problematici nell’anziano, perché l’amputazione addominoperineale con colostomia permanente (l’intervento che ha più probabilità di essere radicale) richiede dei cambiamenti nello stile di vita che per alcuni pazienti possono essere insoddisfacenti. Fortunatamente, l’uso delle suturatrici meccaniche consente il confezionamento di anastomosi più basse di quanto non fosse possibile con le tecniche di sutura manuale. Tuttavia, lo sfintere anale può essere preservato solo in circa il 5% dei cancri del basso retto.

Circa il 25% dei pazienti con cancro colorettale ha delle metastasi epatiche. La resezione chirurgica è indicata quando ci sono meno di quattro noduli in un singolo lobo e non vi è evidenza di una diffusione extraepatica. Un’ampia resezione epatica nei pazienti > 70 anni può essere effettuata con la stessa mortalità postoperatoria dei pazienti più giovani. Quando l’intervento non è indicato, si può ricorrere alla chemioterapia infusionale nell’arteria epatica. Rispetto alla terapia sistemica, la risposta è maggiore, ma il beneficio di questa procedura, in termini di sopravvivenza globale, è ancora scarso.

Anche l’elettrocoagulazione può essere efficace nelle piccole lesioni. Comunque, secondo uno studio, quando veniva usata nei cancri > 4 cm in diametro, i risultati erano scarsi.

La chemioterapia adiuvante dopo l’intervento, con schemi terapeutici basati sul 5-fluoracile, modulati dal levamisolo o dalla leucovorina, riduce la probabilità di recidive e aumenta la sopravvivenza nei pazienti con cancro del colon B2 o C di Dukes. Nei tumori rettali, la chemioterapia e la radioterapia preoperatoria o postoperatoria migliorano il controllo locale e la sopravvivenza a lungo termine. L’età avanzata non è una controindicazione all’uso di questo tipo di chemioterapia, ma sono essenziali il monitoraggio, il supporto assistenziale e la selezione del paziente. Inoltre, spesso è necessario un protocollo a dosi ridotte per minimizzare le complicanze. Nei trial clinici, non sono state osservate differenze tra gli effetti collaterali, nei pazienti giovani e in quelli con oltre 65 anni.

In molti casi, sono possibili solo delle procedure palliative (Vedi: "Dolore e sofferenza" .) o all’inizio o quando il cancro recidiva. Una colostomia può aiutare ad alleviare un tenesmo persistente. La terapia radiante può lenire il dolore del cancro rettale recidivo. La terapia laser è stata impiegata per ridurre le dimensioni dei tumori rettali inoperabili e, quindi, prevenire le occlusioni.