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sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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TUMORI GASTROINTESTINALI

TUMORI DEL PANCREAS

I tumori del pancreas comprendono tumori esocrini ed endocrini. Il solo tumore pancreatico esocrino benigno di una certa importanza è il cistoadenoma, che, in genere, colpisce il corpo e la coda del pancreas nelle donne anziane e di mezza età. La resezione chirurgica può essere necessaria per la diagnosi e la remissione dei sintomi dovuti alla presenza di una massa molto voluminosa. I tumori endocrini sono rari nell’anziano e originano dalle cellule neuroendocrine del pancreas, principalmente nelle isole del corpo e della coda del pancreas. I tipi e il trattamento dei tumori endocrini sono elencati nella TABELLA 113-1.

CANCRO DEL PANCREAS

Il cancro del pancreas è il secondo cancro GI più frequente negli USA, con circa 29  000 nuovi casi diagnosticati ogni anno, > 20 000 dei quali insorgono in pazienti > 65 anni. L’incidenza aumenta con l’età ed è 10 volte maggiore negli uomini > 75 anni che nella popolazione generale ed è il quinto come causa di morte per cancro.

Alcuni fattori carcinogenici e alcune malattie sono stati associati al cancro del pancreas, anche se il suo ruolo causale non è pienamente definito. Questi fattori includono il fumo cronico di sigarette, una dieta ricca di grassi animali, l’alcol, il diabete mellito e la pancreatite cronica (idiopatica ed ereditaria).

L’adenocarcinoma a cellule duttali rappresenta il 75-96% di tutti i cancri che originano nel pancreas. Gli altri tipi comprendono il carcinoma a cellule giganti, il carcinoma adenosquamoso, il cistadenocarcinoma e il linfoma. Il carcinoma a cellule giganti, chiamato anche carcinosarcoma, è una lesione altamente maligna con una precoce metastatizzazione a distanza . Il carcinoma adenosquamoso colpisce principalmente gli uomini, più frequentemente i pazienti con una storia di radioterapia. Il cistoadenocarcinoma, una lesione a basso grado di malignità, ha la prognosi migliore, poiché solo il 20% dei casi presenta delle metastasi al momento dell’intervento chirurgico. Il linfoma pancreatico rappresenta il 2% di tutti i linfomi non Hodgkin e può originare dalle cellule B o dalle cellule T. L’80% delle lesioni pancreatiche si verifica nella testa del pancreas e il 20% nel corpo e nella coda.

Sintomi e segni

Le caratteristiche cliniche del cancro del pancreas spesso dipendono dalla localizzazione delle lesioni. I pazienti con lesioni della testa del pancreas spesso si presentano con ittero, senza dolore, con feci acoliche, dovuti all’ostruzione del coledoco, o con nausea e vomito, dovuti all’ostruzione dello svuotamento gastrico. Il prurito si può associare all’ittero. L’esordio dei sintomi nei pazienti con lesioni del corpo e della coda del pancreas è più insidioso, con un modesto calo ponderale e un vago dolore addominale o alla schiena. I sintomi precedono la diagnosi di circa 3-6 mesi. Nel 70-80% dei pazienti con adenocarcinoma a cellule duttali, già al momento della diagnosi la malattia è in stadio avanzato con invasione locoregionale o diffusione metastatica.

Altri reperti comprendono depressione, fenomeni tromboembolici, sanguinamento GI da varici gastriche secondarie alla trombosi della vena splenica, poliartrite e diarrea causata dall’insufficienza pancreatica esocrina. L’esordio del diabete mellito o il peggioramento di un diabete preesistente giustificano gli esami per la ricerca di un cancro del pancreas.

Allo stadio iniziale della malattia non sono presenti segni obiettivi. In un secondo tempo, si possono notare una tumefazione epigastrica, una linfoadenopatia sopraclavicolare, un’epatomegalia o una colecisti ingrandita e palpabile. L’ittero senza dolore e una colecisti palpabile (segno di Courvoisier), associati a feci acoliche, sono altamente indicativi di un cancro del pancreas.

Diagnosi

La diagnosi precoce, quando il tumore è ancora resecabile, è rara e si verifica solo nei pazienti con un cancro della testa del pancreas che presentano precocemente l’ittero. L’ecografia addominale può essere utile, ma la TC è in grado di visualizzare meglio la massa pancreatica e stabilire la sua relazione con i tessuti circostanti. Fino al 90% dei casi, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica può individuare il tumore con i reperti caratteristici rappresentati dalle irregolarità e mozzature dei dotti. La diagnosi citoistologica può essere fatta mediante agoaspirato o striscio del dotto pancreatico. La scoperta di mutazioni K-ras per mezzo dell’amplificazione del DNA da aspirati pancreatici o dal succo pancreatico può aumentare l’uso diagnostico di tali tecniche. I marker tumorali serologici, compresi il CEA e il CA 19-9, possono essere elevati in alcuni casi, ma, di solito, non sono clinicamente utili.

La valutazione della resecabiltà del tumore non solo giustifica la combinazione dei differenti esami radiologici preoperatori (TC, RMN ed ecografia endoscopica), ma anche, in alcuni centri, la laparoscopia, quando i risultati sono inconcludenti.

Prognosi e terapia

L’adenocarcinoma del pancreas, in stadio avanzato, ha una prognosi infausta, con una sopravvivenza mediana di 4 mesi e una probabilità di sopravvivenza a 5 anni del 2%.

L’intervento chirurgico è la sola terapia potenzialmente curativa per il cancro del pancreas. I pazienti con lesioni localizzate, resecabili e non metastatiche della testa del pancreas possono essere candidati a una pancreatoduodenectomia (intervento di Whipple). Sebbene i dati nell’anziano siano pochi, la mortalità e la sopravvivenza nei pazienti > 70 anni sembrano essere simili a quelle dei pazienti più giovani, tasso di mortalità perioperatoria del 5%, tasso di morbilità del 45% e probabilità di sopravvivenza a 5 anni del 21%. Perciò, l’intervento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti anziani con malattia localizzata e con malattie associate adeguatamente trattate. Comunque, solo dal 10 al 20% dei pazienti con carcinoma a cellule duttali soddisfa queste condizioni. Per gli altri (e, quindi, per la maggior parte) pazienti, le opzioni di trattamento sono meno chiare. Alcuni pazienti anziani possono migliorare senza alcun trattamento. Per altri pazienti, la sola procedura che può essere eseguita è un bypass palliativo (p. es., una colecistodigiunostomia per alleviare l’ostruzione distale del coledoco o una gastrodigiunostomia per l’ostruzione dello svuotamento gastrico). L’ittero ostruttivo può essere trattato con uno stent biliare, posizionato endoscopicamente o radiologicamente, mediante colangiografia transepatica.

La chemioterapia produce una risposta scarsa e non dà benefici a lungo termine nei pazienti con adenocarcinoma pancreatico. Il 5-fluorouracile è il farmaco più largamente studiato, è relativamente ben tollerato dall’anziano e ha un indice di risposta di circa il 15%. La gemcitabina può migliorare la qualità della vita, diminuendo la necessità di antidolorifici e migliorando lo stato nutrizionale. Nondimeno, non vi sono differenze nella sopravvivenza quando si confrontano i pazienti che hanno ricevuto la chemioterapia con quelli che hanno ricevuto solo le cure di supporto. La terapia radiante offre un beneficio minimo, a eccezione dell’effetto palliativo sulla malattia retroperitoneale.

Si deve fare attenzione al trattamento del dolore nei pazienti anziani. Generalmente, il dolore addominale è trattato con analgesici o con oppioidi orali. Tuttavia, può essere necessario un blocco del nervo celiaco, in caso di dolore grave e non remittente. Il prurito da ittero può essere alleviato con gli antistaminici o con la colestiramina, 4 g PO, da 1 a 4 volte/die. (La colestiramina è efficace solo per i pazienti con ostruzione biliare parziale ed è inefficace nei pazienti con ostruzione completa.) L’insufficienza pancreatica può essere trattata con gli enzimi pancreatici.

Poiché molti pazienti si presentano con un cancro pancreatico in stadio avanzato, è difficile attuare una terapia radicale. Perciò, si deve fare attenzione alla qualità della vita del paziente, specialmente allo stato nutrizionale e alla remissione del dolore, insieme ai problemi legati al decesso.