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sezione 13

13. MALATTIE GASTROINTESTINALI

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TUMORI GASTROINTESTINALI1

TUMORI DEL FEGATO

TUMORI BENIGNI

L’emangioma, il tumore epatico benigno più comune, viene osservato nel 5% delle autopsie su adulti. Altri tumori benigni comprendono l’adenoma e l’iperplasia nodulare focale, che vengono sempre più spesso associati all’uso di contraccettivi orali e, pertanto, generalmente non si manifestano negli anziani.

I tumori benigni sono generalmente asintomatici e rappresentano un reperto accidentale alla TC o all’ecografia eseguite per sintomi non correlati. I test della funzionalità epatica solitamente sono normali. La diagnosi si fa mediante l’ecografia, la TC dinamica o la RMN. La scintigrafia con eritrociti marcati o l’angiografia, possono essere utili per evidenziare le lesioni vascolari. La diagnosi citoistologica, nelle lesioni non vascolari, è confermata dall’agobiopsia. La terapia dei tumori non vascolari in genere consiste nella resezione segmentaria. Gli emangiomi di solito non necessitano di trattamento.

TUMORI MALIGNI

Il carcinoma metastatico è di gran lunga la forma più comune di cancro del fegato. Il fegato è la sede più frequente di metastasi che danno origine ad altri cancri. Le metastasi epatiche si osservano nel 30-50% delle autopsie eseguite su pazienti affetti da un cancro.

Il carcinoma epatocellulare è uno dei cancri più comuni nel mondo, in particolare nelle aree con un’elevata incidenza di epatite virale. Negli USA, l’incidenza è di 2 su 100 000 abitanti, ma, negli ultimi 2 decenni, l’incidenza è aumentata significativamente tra le persone tra i 40 e i 60 anni. Questo tumore origina dagli epatociti e rappresenta > 90% dei cancri epatici primitivi dell’adulto. Il colangiocarcinoma (lesioni che originano nei dotti biliari) rappresenta il restante 5-10%. I tumori maligni del fegato sono più comuni negli uomini che nelle donne e compaiono tra i 50 e i 70 anni di età.

Nella maggior parte dei casi, il tumore si sviluppa nell’ambito di una cirrosi, per lo più correlata all’infezione con i virus dell’epatite di tipo B e C. Recentemente, l’epatite virale C è emersa quale fattore di rischio principale, identificabile, per il carcinoma epatocellulare. Perciò, i pazienti cirrotici costituiscono la popolazione maggiormente a rischio. La probabilità a 5 anni di sviluppare un carcinoma epatocellulare è circa del 20% per questi pazienti. Altri fattori predisponenti comprendono l’alcol, il tabacco e l’esposizione all’aflatossina.

Sintomi e segni

Solo il 20% dei casi è asintomatico al momento della diagnosi. Il carcinoma epatico esordisce, di solito, come un’insufficienza epatica (cioè, ascite, encefalopatia epatica, ittero, varici sanguinanti) in persone con cirrosi. Sono frequenti anche il dolore al quadrante superiore destro o in epigastrio e il calo ponderale. L’emorragia intra-addominale dovuta alla rottura del tumore è rara, ma pericolosa per la sopravvivenza.

L’esame obiettivo può rivelare un’epatomegalia, una massa nel quadrante superiore destro, ascite o ittero. La splenomegalia è meno frequente. Le sindromi paraneoplastiche associate al carcinoma epatocellulare includono l’eritrocitosi, l’ipercalcemia, l’ipoglicemia, l’iperlipidemia, la porfiria cutanea tardiva e l’alterazione dei livelli del fibrinogeno.

Diagnosi

I test della funzionalità epatica, di solito, sono alterati, con un aumento dei valori della bilirubinemia, della fosfatasi alcalina e della γ-glutamil transpeptidasi e con una riduzione dell’albumina sierica. Il solo livello dell’α-fetoproteina non è utile per una scoperta precoce.

La diagnosi, spesso, è fatta mediante la combinazione dell’ecografia e della TC dell’addome, dell’angiografia e della biopsia. Un’ecografia periodica sembra essere la strategia di screening più adeguata nella popolazione ad alto rischio (cioè, pazienti con cirrosi epatica) associata alla titolazione dei livelli dell’α-fetoproteina.

Prognosi e terapia

La prognosi nei pazienti con carcinoma epatocellulare è determinata dallo stadio del tumore e dallo stato funzionale del fegato. La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti selezionati trattati con resezione chirurgica o trapianto del fegato è > 50%.

La resezione chirugica, in genere, è limitata ai pazienti con tumori solitari senza invasione vascolare o diffusione extraepatica. Le lobectomie estese sono controindicate nei pazienti cirrotici, mentre l’obiettivo dev’essere una resezione segmentaria o subsegmentaria. Nell’anziano, i dati riguardanti la chirurgia del fegato sono limitati alle resezioni maggiori per metastasi colorettali. Quindi, è difficile trasferire i risultati di questa procedura nei pazienti con carcinoma epatocellulare associato alla cirrosi epatica.

Il trapianto di fegato può essere terapeutico nel carcinoma epatocellulare, specialmente quando eseguito su persone con piccoli tumori solitari. L’incidenza delle recidive è trascurabile e la sopravvivenza è simile a quella dei pazienti sottoposti a trapianto per cause non maligne. Nondimeno, molti centri non eseguiranno un trapianto epatico nei pazienti ≥ 65 anni, specialmente con malattie associate.

L’alcolizzazione epatica percutanea con etanolo ha guadagnato ampia popolarità, specialmente in Giappone e in Europa. L’etanolo assoluto viene iniettato, sotto controllo ecografico, con un ago sottile nel tumore, inducendo una necrosi completa. Questa procedura è ben tollerata ed è molto efficace per i tumori solitari < 4 cm. Le complicanze sono molto rare. Nei pazienti con queste lesioni, le probabilità di recidive e di sopravvivenza sono circa le stesse di quelle ottenute con la resezione chirurgica. Altre possibilità di trattamento comprendono l’embolizzazione o la chemioembolizzazione del tumore, la chemioterapia sistemica, la terapia ormonale e l’immunoterapia. Sebbene alcuni di questi trattamenti abbiano un effetto antitumorale relativamente buono, non è stato ben chiarito il loro effetto sulla sopravvivenza.

Come i pazienti con un cancro del pancreas, quelli con un cancro del fegato spesso arrivano all’osservazione in uno stadio avanzato della malattia. La morte e i problemi correlati al decesso devono essere affrontati per molti pazienti (Vedi: "Dolore e sofferenza" .). Si deve fare attenzione alla qualità della vita, specialmente allo stato nutrizionale e alla remissione del dolore.