Manuale MSD di Geriatria > La salute dell'uomo e della donna

SEZIONE 14

14. LA SALUTE DELL’UOMO E DELLA DONNA

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DISFUNZIONI SESSUALI NELL’UOMO

IPOGONADISMO MASCHILE

Produzione insufficiente di androgeni testicolari, cui consegue una concentrazione di testosterone biodisponibile < 70 ng/dl (2,4 nmol/l), che può associarsi a perdita della libido, riduzione della massa e della forza muscolare e alterazione dell’energia e del benessere.

Il deficit androgenico nel maschio anziano (sindrome ADAM) è frequente; almeno la metà degli uomini di età ≥ 50 anni ha livelli di testosterone biodisponibile ben al di sotto di quelli dei soggetti sani più giovani. Il testosterone si riduce con l’età (di circa 100 ng/dl [3,5 nmol/l] per decennio dopo i 50 anni), ma l’ormone biodisponibile (testosterone non legato alla globulina legante gli ormoni sessuali [nonSex Hormone-Binding Globulin, non-SHBG]), come anche il testosterone libero (testosterone non-SHBG e non legato all’albumina) si riducono in misura molto più marcata. La globulina legante gli ormoni sessuali aumenta con l’età.

Sebbene con il passare degli anni si verifichi una diminuzione del numero delle cellule di Leydig e una diminuzione della velocità di produzione e di eliminazione del testosterone, in genere il declino degli ormoni maschili non è accompagnato da un incremento corrispondente dell’ormone luteinizzante (Luteinizing Hormone, LH), il che suggerisce la presenza di un difetto a livello ipotalamico o ipofisario, più che a livello testicolare. Con l’età, si assiste alla perdita del ritmo circadiano del LH, del testosterone e del testosterone biodisponibile, causata dalla riduzione dell’ampiezza e della frequenza della secrezione pulsatile. Negli uomini anziani si riducono sia la stimolazione anterograda da parte dell’LH, sia l’inibizione retrograda ritardata da parte del testosterone. Pertanto, la maggioranza degli uomini anziani affetti da ipogonadismo ha un’insufficienza gonadica secondaria, più che primitiva. Le alterazioni dell’ormone di rilascio delle gonadotropine sembrano avere un ruolo fondamentale nella genesi delle modificazioni ormonali. L’aumento della prolattinemia legato all’età provoca l’inibizione della secrezione gonadotropinica a livello ipotalamico e ipofisario.

Tra le cause relativamente rare di ipogonadismo vi possono essere l’uso di farmaci, l’esposizione a sostanze tossiche e diversi problemi di natura medica (v. TABELLA 115-3). A causa dell’insufficienza delle cellule di Sertoli legata all’età, i livelli dell’ormone follicolo-stimolante aumentano, a differenza di quanto accade nella risposta alle modificazioni delle cellule di Leydig. Con l’avanzare degli anni, si può osservare una riduzione qualitativa e quantitativa dello sperma.

Sintomi e segni

In genere, negli uomini anziani, l’ipogonadismo è paucisintomatico o ha sintomi o reperti obiettivi aspecifici. Il disturbo più frequente è la riduzione della libido, che è correlata direttamente con i livelli di testosterone (e con quelli del testosterone biodisponibile). Sebbene la potenza non dipenda dalla concentrazione dell’ormone, una riduzione marcata della libido provoca la disfunzione erettile.

L’ipogonadismo maschile può causare anche la comparsa di astenia, perdita di energia, debolezza muscolare e una riduzione del senso di benessere, che può manifestarsi sotto forma di depressione. Sebbene gli studi eseguiti sugli animali suggeriscano che l’ipogonadismo maschile riduca il flusso arterioso coronarico, il suo effetto sull’uomo è sconosciuto.

La riduzione senile della massa muscolare (che esita nella sarcopenia) può associarsi a debolezza, immobilità e compromissione della deambulazione e dell’equilibrio. La massa muscolare e l’equilibrio sono legati al livello del testosterone libero o biodisponibile. L’ipogonadismo grave prolungato porta alla perdita dei peli corporei e delle caratteristiche secondarie maschili, alla riduzione delle dimensioni e della consistenza dei testicoli e alla perdita della pigmentazione e delle pliche scrotali. All’ipogonadismo è stata associata anche una perdita ossea; tuttavia, l’esistenza di una relazione indipendente, non legata all’età, tra il testosterone e la massa ossea è difficile da dimostrare. È possibile che la mancanza di substrato (testosterone) per l’aromatizzazione in estrogeni svolga un ruolo nella genesi dell’osteoporosi negli uomini di età avanzata.

Esami di laboratorio

Il riscontro di livelli di testosterone biodisponibile < 70 ng/dl (< 2,4 nmol/l) o di livelli di testosterone totale < 300 ng/dl (< 10,4 nmol/l) consente di porre diagnosi di ipogonadismo maschile. Il dosaggio del testosterone libero o biodisponibile è più sensibile del dosaggio del testosterone totale, perché la frazione di ormone legata alla globulina legante gli ormoni sessuali aumenta con l’età.

Nella maggior parte degli uomini ipogonadici, i livelli di LH sono normali o bassi. Il test di provocazione con l’ormone di rilascio delle gonadotropine fornisce poche informazioni aggiuntive, perché in genere la risposta è proporzionale alla concentrazione basale di LH. Il rilievo di una prolattinemia normale aiuta a escludere che la causa dell’ipogonadismo maschile sia un tumore ipofisario. Tra gli altri reperti di laboratorio, vi può essere un’anemia.

Terapia

L’ipogonadismo maschile viene trattato con il testosterone. Altri androgeni, come il deidroepiandrosterone, non sono raccomandati per la terapia. Esiste un certo disaccordo riguardo al tipo e al dosaggio del testosterone; tuttavia, in genere, si preferiscono le formulazioni IM. I preparati testosteronici orali disponibili negli USA (che sono composti 17-α-alchilati) possono causare epatotossicità, con innalzamento degli enzimi epatici e, occasionalmente, ittero colestatico e tumori epatici. Il 17-α-testosterone (p. es., testosterone undecanoato) è meno epatotossico rispetto ai composti 17-α-alchilati, ma non è disponibile negli USA. Pertanto, il cardine della terapia è costituito dalle iniezioni di testosterone, somministrate da un infermiere domiciliare, dal paziente stesso o da un suo familiare. Gli esteri del testosterone ad azione prolungata (p. es., enantato, cipionato) in genere vengono somministrati IM a dosaggi di 200 mg ogni 2 settimane.

Cerotti di testosterone transdermico (applicati sullo scroto o in qualunque altra regione corporea) sono efficaci. Tuttavia, la comparsa di eruzioni cutanee e il costo elevato rendono questa opzione una terapia di seconda scelta.

Nella maggior parte dei casi, la terapia con testosterone migliora in maniera evidente la libido, la forza muscolare, il senso di benessere e l’umore. Le prestazioni cognitive sono legate strettamente ai livelli del testosterone biodisponibile ed è stato dimostrato che la terapia testosteronica migliora la memoria visuo-spaziale negli uomini di media età. La terapia stimola la secrezione di eritropoietina, innalzando l’Htc. La policitemia che può insorgere nel corso del trattamento testosteronico è indipendente dalla concentrazione basale di eritropoietina e non è legata alla dose né alla durata della terapia. L’assunzione di testoterone può far aumentare il livello dell’Ag prostatico specifico, ma è raro che si sviluppi o si aggravi una sintomatologia prostatica ostruttiva. Probabilmente, i pazienti con concentrazioni elevate o prossime ai limiti normali superiori dell’Ag prostatico specifico non devono essere trattati con il testosterone, finché non sia stata esclusa la presenza di un carcinoma della prostata. Tuttavia, in molti pazienti, i benefici possono essere superiori ai rischi, così che la terapia può essere appropriata, dopo averla ponderata attentamente e mantenendola sotto stretto controllo. È possibile la comparsa di ginecomastia (dovuta all’aromatizzazione degli estrogeni) e di ritenzione idrica. Negli uomini anziani, con la terapia testosteronica sostitutiva per l’ipogonadismo, non è stato osservato alcun effetto negativo sul profilo lipidico. Il numero degli studi che dimostrano i benefici e la sicurezza di questo trattamento continua ad aumentare ed è necessario valutare il rapporto rischi/benefici in ogni singolo paziente.