Manuale MSD di Geriatria > La salute dell'uomo e della donna

SEZIONE 14

14. LA SALUTE DELL’UOMO E DELLA DONNA

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CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Il carcinoma mammario è una causa importante di morbilità e mortalità nelle donne anziane. Ogni anno, circa il 50% dei 185 000 nuovi casi di questo tumore che si verificano negli USA, si manifesta nelle donne di età ≥ 65 anni. In Italia le neoplasie maligne della mammella sono circa 25 000 casi per anno e rappresentano con il 18% la prima causa di morte per tumore nella donna. Il rischio di sviluppare un carcinoma della mammella è molto superiore a quello di morire a causa della sua insorgenza: il 6,53% delle donne bianche e il 4,70% delle donne nere di età ≥ 65 anni sviluppa il tumore, ma solo l’1,53% e l’1,14%, rispettivamente, muoiono per questo motivo (v. TABELLA 121-1.). Il carcinoma mammario negli uomini, la cui incidenza aumenta anch’essa con l’età (l’età media alla diagnosi è di circa 65 anni), è responsabile dell’1% di tutti i nuovi casi.

L’incidenza della neoplasia aumenta fino agli 80 anni, rimane costante tra gli 80 e gli 85 e poi decresce. Tuttavia, il declino che si osserva dopo gli 85 anni è difficile da interpretare ed è possibile che sia l’espressione dell’inadeguatezza dei dati epidemiologici.

Classificazione e fisiopatologia

Dal punto di vista anatomopatologico, il carcinoma della mammella viene classificato come non invasivo (in situ) o invasivo (infiltrante). Generalmente, si ritiene che i carcinomi non invasivi siano i precursori delle forme invasive.

Il carcinoma intraduttale (carcinoma duttale in situ) è la forma non invasiva più frequente nelle donne anziane. Solitamente è multicentrico e in ≤ 20% dei casi va incontro a recidiva locale dopo la mastectomia parziale. I linfonodi ascellari sono interessati in < 2% dei casi. Il carcinoma lobulare in situ, che spesso è multicentrico e colpisce entrambe le mammelle, è un evento raro dopo la menopausa.

Tra i carcinomi invasivi, la forma duttale è quella più comune nelle donne di tutte le età, comprendendo circa il 70% di tutti i casi. L’incidenza del carcinoma mucinoso (colloide), un tumore a crescita lenta tipico delle donne anziane, aumenta con l’età. Al contrario, l’incidenza del carcinoma midollare, che spesso è bilaterale, diminuisce con l’età. Il carcinoma infiammatorio della mammella, un tumore molto aggressivo, ha la stessa prevalenza sia tra le donne in premenopausa sia tra quelle in post-menopausa.

La malattia di Paget del capezzolo è l’espressione della diffusione di un carcinoma duttale alla cute del capezzolo; in genere è associato al carcinoma intraduttale e, meno frequentemente, al carcinoma invasivo. Nel 50% dei casi è presente una massa palpabile della mammella.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per il carcinoma della mammella sono elencati nella tabella 121-2. L’influenza della storia ostetrico-ginecologica, dell’assunzione di una terapia estrogenica sostitutiva e dell’obesità addominale suggerisce che gli estrogeni abbiano un ruolo nella patogenesi del tumore. L’aumento della prevalenza dell’obesità androide tra le donne anziane potrebbe spiegare, in parte, l’incremento del rischio di carcinoma mammario che si osserva con l’età. L’obesità androide è definita come un rapporto ≥ 0,71 tra la circonferenza corporea misurata alla vita e quella misurata ai fianchi (la “mela” versus la “pera”). Questo tipo di obesità è associato a un aumento della concentrazione degli estrogeni liberi.

L’assunzione di una terapia estrogenica sostitutiva postmenopausale per 5, 10 o 15 anni è associata, rispettivamente, alla comparsa di 2, 6 e 12 carcinomi mammari in eccesso, ogni 1000 donne. Il rischio ritorna ai valori normali 5 anni dopo aver interrotto la terapia. Il rischio di tumore della mammella associato con l’uso dei contraccettivi orali scompare entro 10 anni dalla sospensione della loro assunzione.

Sintomi, segni e diagnosi

I carcinomi della mammella possiedono le stesse caratteristiche cliniche sia nelle donne anziane sia in quelle giovani. In genere, il sospetto di un tumore sorge quando si rileva un’alterazione alla mammografia o quando si osserva o si palpa una lesione mammaria. Le lesioni, solitamente, sono palpabili come noduli solidi nel contesto del tessuto mammario. È possibile la comparsa di ulcerazioni, e le lesioni localizzate all’interno o in prossimità del capezzolo possono produrre una secrezione. Talvolta, i tumori mammari vengono scoperti solo dopo che le loro localizzazioni metastatiche hanno causato fratture ossee, alterazioni neurologiche, ipercalcemia, insufficienza epatica o ascite.

Quando si individua una neoplasia all’esame obiettivo, bisogna eseguire una mammografia bilaterale per escludere la presenza di lesioni occulte. Alcuni aspetti radiografici, come le calcificazioni punteggiate o l’infiltrazione tissutale, suggeriscono l’esistenza di un cancro, mentre l’aspetto cistico è indicativo di una formazione benigna. Anche un reperto mammografico apparentemente benigno impone una valutazione più approfondita, in genere mediante l’agoaspirato. Questa procedura semplice e sicura, che ha una sensibilità del 94%, permette il prelievo e l’esame citologico del liquido cistico ed è estremamente utile per la pianificazione del trattamento definitivo del carcinoma mammario. Se l’aspirato con ago sottile risulta positivo, la diagnosi è certa; un risultato negativo in genere va integrato con l’esecuzione di una biopsia a cielo aperto.

All’atto della diagnosi iniziale, si eseguono la rx torace, l’emocromo e il dosaggio degli enzimi epatici. Indagini più complesse e costose devono essere riservate a indicazioni particolari, come l’epatomegalia o le alterazioni degli enzimi epatici, i dolori e la dolorabilità ossea, la cefalea notturna, la paralisi del 6o paio di nervi cranici, i segni neurologici focali o l’ipertensione endocranica.

Il carcinoma della mammella metastatizza frequentemente alle ossa e può causare fratture patologiche, specialmente nelle donne con osteoporosi. Queste fratture possono provocare un dolore molto intenso, particolarmente quando sono responsabili di compressioni spionali. Le metastasi ossee possono causare anche un’ipercalcemia molto marcata, che può costituire la manifestazione di esordio della malattia, per lo più nelle donne immobilizzate a letto. Il tumore metastatizza spesso anche al cervello, ai polmoni e al fegato.

Prevenzione

L’obiettivo della prevenzione primaria è quello di impedire o di arrestare il processo carcinogenetico prima che esso porti allo sviluppo di un cancro. Lo scopo della prevenzione secondaria, invece, è quello di identificare il carcinoma della mammella quando è ancora in uno stadio precoce e guaribile (Vedi: "PREVENZIONE DELLA MALATTIA" .).

Prevenzione primaria: la chemioprevenzione è lo strumento abituale con cui si attua la prevenzione primaria e i farmaci tamoxifene e raloxifene sono promettenti, anche se il loro impiego ottimale non è stato ancora stabilito. Nelle donne ad alto rischio di carcinoma mammario (comprese tutte le donne di età ≥ 60 anni), l’assunzione di 20 mg/die di tamoxifene, per 5 anni, riduce l’incidenza del carcinoma invasivo del 49%. Diminuisce anche la frequenza delle fratture osteoporotiche, ma i tassi di ictus, embolia polmonare, trombosi venosa profonda e cancro endometriale aumentano leggermente, particolarmente nelle donne di età ≥ 50 anni. L’insorgenza di vampate di calore può costringere a limitare l’uso del farmaco in una percentuale di donne in post-menopausa che può arrivare al 15%. Anche il raloxifene, un modulatore selettivo dei recettori estrogenici, può ridurre di circa il 45% l’incidenza del carcinoma mammario; inoltre, non sembra aumentare la frequenza del carcinoma dell’endometrio.

La chemioprevenzione si raccomanda alle donne con pregresso carcinoma mammario invasivo o in situ, perché il rischio di sviluppare un nuovo tumore al seno aumenta dello 0,5-1% ogni anno. La terapia adiuvante con tamoxifene, somministrata per 5 anni, riduce del 47% l’incidenza del carcinoma mammario controlaterale in tutte le donne. Alcuni dati preliminari suggeriscono che la 4-idrossifenil-retinammide, un retinoide, possa garantire effetti benefici analoghi.

Prevenzione secondaria: le donne anziane giungono spesso dal medico con una malattia più avanzata e sintomatica, rispetto alle donne più giovani. Per impedire diagnosi tardive, è bene che gli operatori sanitari insegnino alle donne anziane le modalità per l’autoispezione e l’autopalpazione del seno e le incoraggino a eseguirle regolarmente con cadenza mensile. Tuttavia, ancora non esistono prove incontrovertibili del reale beneficio dell’autopalpazione del seno.

Lo screening per il carcinoma della mammella nelle donne anziane asintomatiche comprende l’esecuzione periodica della mammografia e della visita senologica. Uno screening appropriato riduce del 25-30% la mortalità per carcinoma mammario nelle donne di età compresa tra i 50 e i 75 anni. È possibile che anche le donne > 75 anni traggano beneficio da uno screening regolare, ma non se ne hanno ancora prove certe. Diverse organizzazioni hanno sviluppato linee guida per lo screening periodico (v. TABELLA 121-3.), ma non esistono dati inequivocabili che indichino quale sia il metodo migliore.

Poco meno del 50% delle donne di età ≥ 65 anni non ha mai eseguito una mammografia e la percentuale delle donne che si sottopongono all’esame con regolarità è ancora più bassa. La partecipazione delle donne anziane ai programmi di screening dipende prevalentemente dalla capacità di sensibilizzazione dei loro medici di famiglia, che si trovano nella posizione migliore per identificare le pazienti a rischio e aiutarle a superare gli eventuali ostacoli socioeconomici, culturali ed educativi.

Prognosi

Non è chiaro se il carcinoma della mammella, nelle donne di età > 65 anni, abbia lo stesso decorso clinico osservato nelle donne più giovani o ne abbia uno più lento. I carcinomi mucinosi puri, tubulari puri, midollari puri e papilliferi puri sono associati a una sopravvivenza più prolungata, rispetto a tutti gli altri tipi di carcinoma intraduttale.

I tumori rinvenuti nelle donne anziane hanno più probabilità di essere ben differenziati. Le metastasi epatiche, cerebrali e linfangitiche pericolose per la vita sono meno frequenti. In aggiunta, le probabilità che la neoplasia sia ricca di recettori ormonali aumentano parallelamente all’età della paziente, il che costituisce un segno prognostico favorevole. Le recidive locali e regionali sembrano diminuire con l’età. Tuttavia, al momento della diagnosi, le donne anziane, spesso, hanno una malattia più avanzata e meno probabilmente asintomatica. La sopravvivenza relativa, per ogni singolo stadio, è simile a quella delle pazienti più giovani ed è peggiore nelle donne di età > 85 anni.

La prognosi dipende dallo stadio della malattia (v. TABELLA 121-4.) e, all’interno di ciascuno stadio, da fattori differenti. Quando non si istituisce una terapia adiuvante sistemica, il tasso di recidiva a 10 anni è del 24% nelle pazienti con linfonodi negativi e del 76% nelle pazienti con linfonodi positivi. Di conseguenza, la dissezione dei linfonodi ascellari è divenuta parte integrante della stadiazione del carcinoma mammario invasivo per i tumori di dimensioni > 1 cm, dato che le lesioni di dimensioni inferiori hanno un rischio < 10% di avere metastasi linfonodali. Tuttavia, particolarmente quando viene seguita dalla radioterapia, la dissezione dei linfonodi ascellari è associata con la presenza di una morbilità cronica significativa 1 anno dopo l’intervento; i quadri comprendono il linfedema, la riduzione della forza di prensione, la limitazione dell’escursione articolare della spalla, la rigidità, il dolore o l’intorpidimento della spalla o del braccio e l’aumento della suscettibilità alla cellulite.

Nelle donne con malattia in stadio I o II, il fattore prognostico più importante è rappresentato dal numero dei linfonodi ascellari con ripetizione tumorale. A 10 anni dalla diagnosi, il 60-70% delle donne con interessamento di 1-3 linfonodi sopravvive ed è libero da malattia, in confronto appena al 15-25% delle donne con interessamento di otto o più linfonodi. Tuttavia, il 25-33% delle pazienti con carcinoma mammario senza interessamento linfonodale va incontro a recidiva. In queste donne, la terapia adiuvante sistemica può migliorare la prognosi. Il problema consiste nel fatto che molte donne vengono sottoposte inutilmente al trattamento e ai suoi effetti sfavorevoli, perché non c’è modo di distinguere chiaramente le pazienti ad alto rischio di recidiva da quelle a basso rischio. Gli indicatori prognostici conosciuti, per le neoplasie senza interessamento linfonodale, sono le dimensioni del tumore primitivo, l’assenza di recettori per gli estrogeni e per il progesterone e il grado istologico e nucleare elevato (cioè la scarsa differenziazione). L’inibitore dell’attivatore del plasminogeno di tipo 1 (Plasminogen Activator Inhibitor type 1, PAI-1) è un nuovo marcatore che può essere indicativo di una miglior sopravvivenza complessiva e libera da malattia.

Nella malattia in stadio III, i fattori prognostici sfavorevoli comprendono l’edema, l’ulcerazione, l’aderenza alla parete toracica e il carcinoma mammario infiammatorio.

Nella malattia in stadio IV, la prognosi varia notevolmente in rapporto alla localizzazione delle metastasi: la sopravvivenza media è di 3-6 mesi se la paziente ha metastasi epatiche o linfangitiche polmonari, di 24 mesi se ha metastasi polmonari nodulari o versamenti pleurici e > 5 anni con metastasi limitate alle ossa.

Terapia

La terapia dipende dallo stadio della malattia, dalle condizioni generali e dalle preferenze dell’anziana. La debolezza costituzionale, con patologie concomitanti gravi e la demenza possono rendere inappropriato un trattamento aggressivo. In tali casi, è possibile che la terapia palliativa rappresenti un’opzione migliore. Le modalità terapeutiche locali includono la mastectomia parziale (tumorectomia) o totale, la dissezione dei linfonodi ascellari e la radioterapia esterna.

La biopsia del linfonodo sentinella (il primo linfonodo sulla via di drenaggio del tumore) può ridurre la necessità della dissezione dei linfonodi ascellari. Quando la procedura viene eseguita da chirurghi esperti, il linfonodo sentinella viene identificato in > 90% delle pazienti, il valore predittivo positivo è quasi del 100% e il valore predittivo negativo è del 95%.

Il trattamento sistemico comprende la terapia ormonale e la chemioterapia citotossica (v. TABELLA 121-4.).

Carcinoma mammario in stadio 0: indipendentemente dalle dimensioni, il 98% dei carcinomi duttali in situ guarisce con la mastectomia parziale o totale associata alla radioterapia. La dissezione ascellare e la chemioterapia adiuvante sistemica non sono necessarie.

Carcinoma mammario in stadio I e II: il trattamento del carcinoma mammario localizzato comprende la terapia locale e quella sistemica (adiuvante). La terapia locale prevede la mastectomia parziale o totale e la dissezione dei linfonodi ascellari. La mastectomia parziale o totale può essere eseguita in anestesia locale, con rischi trascurabili anche per le donne di età ≥ 90 anni. Per prevenire la recidiva locale della neoplasia, generalmente si fa seguire alla mastectomia parziale la radioterapia postoperatoria.

La scelta del tipo di intervento viene lasciata alla paziente. La mastectomia parziale può essere preferibile dal punto di vista dell’immagine corporea e dell’attrattiva sessuale, ma la radioterapia adiuvante postoperatoria può essere scomoda (va somministrata per 5 giorni alla sett., per 7 sett.) e costosa. In aggiunta, i benefici e i rischi della radioterapia postoperatoria non sono del tutto chiari, nelle donne anziane. La radioterapia può prevenire le recidive locali, ma non si sa se abbia effetto sulla sopravvivenza. Nelle donne anziane, in ogni caso, le recidive locali sono meno probabili. La terapia radiante può provocare tossicità mammaria, ustioni cutanee, irritazioni e complicanze cardiache o polmonari.

Dopo la mastectomia, la maggior parte delle donne anziane preferisce ricorrere alla protesi esterna, piuttosto che alla ricostruzione del seno. Le ragioni di questa scelta comprendono la preoccupazione legata alla maggiore durata dell’anestesia e il timore di un aumento del rischio di complicanze. Tuttavia, l’età non rappresenta una controindicazione alla ricostruzione. In Germania è in via di sperimentazione un nuovo tipo di protesi, che aderisce alla parete toracica e non richiede l’uso di un reggiseno imbottito (e, di conseguenza, è più confortevole).

La terapia adiuvante sistemica è raccomandata per le donne affette da carcinoma mammario invasivo e interessamento dei linfonodi ascellari, da carcinoma invasivo duttale o lobulare con diametro principale ≥ 1 cm o, se i reperti istologici sono favorevoli, da carcinoma invasivo con diametro principale ≥ 3 cm, a causa dell’alto rischio di recidiva dopo la terapia locale. Il tamoxifene prolunga sia la sopravvivenza libera da malattia sia la sopravvivenza complessiva nelle pazienti in post-menopausa, anche quelle di età ≥ 70 anni e quelle senza interessamento tumorale dei linfonodi regionali. Nelle donne di età ≥ 70 anni, il tasso di recidiva è ridotto dal 42 al 25%. La prosecuzione della terapia con tamoxifene per più di 5 anni non offre alcun vantaggio aggiuntivo.

Le donne affette da neoplasie prive di recettori per gli estrogeni (Estrogen Receptor-negative, ER 1) generalmente non traggono giovamento dal tamoxifene. Il farmaco ha un effetto simile sulla riduzione dell’incidenza del carcinoma della mammella controlaterale, sia nelle donne con neoplasie ER 1 sia in quelle con neoplasie ER+. La terapia primaria con tamoxifene dei carcinomi localizzati è raccomandata solo per le donne che non possono o non devono essere sottoposte all’intervento chirurgico.

Dopo il trattamento, le pazienti con tumori in stadio I o II devono essere ricontrollate ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni, ogni 6 mesi per i successivi 2 anni e, in seguito, annualmente. Queste donne rischiano sia l’insorgenza di una nuova neoplasia, sia la recidiva di quella originaria. Oltre all’esame obiettivo generale, le pazienti devono essere sottoposte ogni anno alla visita senologica e alla mammografia. L’esecuzione di indagini laboratoristiche e radiologiche aggiuntive non migliora la sopravvivenza, né accorcia i tempi del riconoscimento di un’eventuale recidiva.

Carcinoma mammario in stadio III: i carcinomi localmente avanzati vengono trattati meglio con l’associazione tra la terapia sistemica e quella locale. Il primo passo è rappresentato dalla terapia sistemica preoperatoria con regimi chemioterapici a base di doxorubicina o mitoxantrone. Una volta che le dimensioni del tumore si siano adeguatamente ridotte, si può utilizzare la mastectomia parziale o totale, la radioterapia o entrambe. A 5 anni dal trattamento, circa il 50% delle pazienti sopravvive e risulta libero da malattia. Nei carcinomi localmente avanzati, non è chiaro se la chemioterapia adiuvante e la terapia ormonale, somministrate dopo la chemioterapia preoperatoria e la terapia regionale, riducano ulteriormente il tasso di recidiva o prolunghino la sopravvivenza. Nel caso del carcinoma mammario infiammatorio, la terapia ormonale da sola è efficace raramente; è consigliabile che venga associata con la chemioterapia.

Carcinoma mammario in stadio IV: la terapia ormonale rappresenta il trattamento migliore per le donne di età ≥ 65 anni che hanno tumori ER+ o tumori il cui corredo recettoriale è sconosciuto, un lungo intervallo libero da malattia o metastasi esclusivamente ossee. Gli antiestrogeni sono i farmaci di prima linea, seguiti dagli inibitori dell’aromatasi e dai progestinici. La maggior parte dei medici preferisce il tamoxifene come terapia ormonale iniziale e ricorre ad altri farmaci se la malattia progredisce o se insorgono complicanze con il farmaco. In circa il 15% delle pazienti con metastasi ossee, il tamoxifene provoca un’esplosione tumorale che causa ipercalcemia. Questa complicanza transitoria può essere trattata con l’infusione di liquidi e furosemide EV e non richiede la sospensione del farmaco. Talvolta, le pazienti rispondono a una seconda terapia ormonale, dopo che la prima è divenuta inefficace.

Per le pazienti affette da neoplasie insensibili agli ormoni oppure da una malattia potenzialmente letale (diffusione epatica o linfangitica polmonare), la chemioterapia è indicata come terapia di prima linea. L’inizio della sua azione è molto più rapido di quello della terapia ormonale. Le donne con patologie concomitanti estese possono non essere candidate adeguate al suo utilizzo. I regimi chemioterapici sono in rapida evoluzione, via via che diventano disponibili nuovi farmaci e nuove associazioni (v. TABELLA 121-5.). Gli schemi fondamentali sono il CAF (ciclofosfamide, doxorubicina [adriamicina], 5-fluorouracile) e il CMF (ciclofosfamide, metotrexato, 5-fluorouracile). I taxani (paclitaxel e docetaxel) prolungano la sopravvivenza nelle donne affette da tumori resistenti all’antraciclina. La chemioterapia citotossica, generalmente, è tollerata bene dalle pazienti di età ≥ 70 anni. Nei trial clinici randomizzati sono state inserite poche donne con patologie concomitanti o con età > 80 anni, quindi gli effetti sfavorevoli che compaiono in queste pazienti non sono conosciuti. Le donne anziane hanno maggiori probabilità di essere affette da cardiopatie preesistenti e osteoporosi e di avere fattori di rischio per delirio e cadute (p. es., se si disidratano), oltre ad avere maggiori probabilità di essere in terapia con altri farmaci. Pertanto, le pazienti anziane devono essere controllate assiduamente e i fattori di rischio devono essere identificati e rimossi, o almeno ridotti, ogni qualvolta sia possibile.

Il trastuzumab, un Ac monoclonale che agisce contro l’oncogene Her-2/neu, si può utilizzare come monoterapia per le donne resistenti alla chemioterapia oppure associato al paclitaxel come terapia di prima linea nel carcinoma mammario metastatico. L’impiego del trastuzumab è limitato alle pazienti i cui tumori esprimono un eccesso di Her-2/neu. La superespressione dell’Her-2/neu si osserva nel 20-30% dei tumori mammari metastatici ed è associato alla presenza di neoplasie aggressive e alla resistenza alla chemioterapia. Quando è associato alla chemioterapia, il trastuzumab migliora il tasso di risposta a 1 anno, la durata mediana della risposta e il tempo di progressione della malattia. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa una volta alla sett. I suoi effetti collaterali sono più lievi di quelli legati alla chemioterapia standard, sebbene circa il 40% delle pazienti sviluppi una sintomatologia simil-influenzale in occasione della prima dose. Quando il farmaco viene somministrato da solo, in circa il 7% delle pazienti compare cardiotossicità.

Le fratture patologiche delle ossa lunghe possono essere prevenute mediante il fissaggio ortopedico preventivo delle metastasi osteolitiche. Le pazienti affette da lesioni litiche vanno incontro a complicanze scheletriche (p. es., fratture patologiche, compressioni midollari, ipercalcemia) meno spesso e più tardivamente, durante il decorso della malattia, quando viene loro somministrato il pamidronato EV una volta al mese. Il dolore osseo può essere trattato con la radioterapia locale, con il pamidronato e con lo stronzio 89. Le metastasi cerebrali vengono trattate con i corticosteroidi e con la terapia radiante.

Aspetti relativi alle pazienti terminali

La terapia palliativa, che fornisce un sostegno fisico, emotivo e spirituale, deve essere istituita contemporaneamente ai tentativi terapeutici curativi e diventa, poi, l’unico obiettivo quando non ci si può più attendere la guarigione. In tutti gli stadi del carcinoma della mammella, il trattamento deve essere modificato in base all’aspettativa di vita della paziente. Nel caso di donne con malattia metastatica per le quali non è lecito attendersi la guarigione, il medico deve chiarire gli obiettivi delle cure attraverso colloqui assidui e franchi con la paziente e, quando è il caso, con i familiari. Bisogna rendersi conto che le alterazioni cognitive, da sole, non impediscono che la paziente partecipi al processo decisionale, perché alcune donne con compromissione cognitiva sono in grado di comprendere le opzioni terapeutiche prescelte, di spiegarne le conseguenze e di esprimere un’opinione al loro riguardo. Il dolore dovuto alle metastasi ossee deve essere trattato, come descritto in precedenza, con i farmaci antiinfiammatori non steroidei, con il pamidronato, con la radioterapia locale e con lo stronzio 89, più che con gli oppioidi. La chemioterapia palliativa può essere utile quando il tumore invade organi vitali. Altri dettagli sulle cure palliative sono esposti nel Cap. 13.