Manuale MSD di Geriatria > Patologie dermatologiche e degli organi di senso

SEZIONE 15

15. PATOLOGIE DERMATOLOGICHE
E DEGLI ORGANI DI SENSO

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PATOLOGIE CUTANEE COMUNI

HERPES ZOSTER

Si tratta di eruzione acuta causata dalla riattivazione di una varicella latente nelle radici gangliari dorsali.

L’herpes zoster può evidenziarsi anche in altre età, ma il picco d’incidenza è fra i 50 e i 70 anni. L’herpes zoster, di solito, interessa persone altrimenti sane, ma le persone immunosoppresse sono a maggior rischio. L’incidenza più alta tra le persone anziane può essere spiegata parzialmente con una diminuzione nella cellularità immunitaria: il 30% delle persone sane da un punto di vista immunitario con > 60 anni non presenta anticorpi dosabili contro il virus della varicella zoster. Altri fattori che predispongono le persone a una riattivazione del virus della varicella comprendono l’uso di immunodepressori o corticosteroidi, i tumori, l’irradiazione locale, i traumi e la chirurgia. L’herpes zoster recidiva in circa il 6% dei pazienti, soprattutto nella stessa sede dell’episodio iniziale.

Le lesioni dell’herpes zoster sono infettive, fino a che non compaiono le croste secche. Una persona che non ha mai avuto varicella può svilupparla dopo diretto contatto con le lesioni o con medicazioni contaminate umide. Di solito, solo i bambini piccoli sono sensibili, anche se le donne in gravidanza (a causa del rischio di teratogenicità) e le persone immunocompromesse sono anch’esse vulnerabili.

Sintomi e segni

Sintomi prodromici possono comprendere brividi, febbre, malessere, disturbi GI e parestesie o nevralgie lungo il dermatomero interessato. Raramente, i sintomi prodromici persistono per 5-7 gg, portando a una varietà di diagnosi errate, dall’ernia del disco all’addome acuto.

Generalmente, compaiono papule rosse lungo il dermatomero affetto, entro 3 gg. La distribuzione delle infezioni da herpes zoster dermatomeriche è nel 50-60% dei casi toracica, dal 10 al 20% trigeminale, dal 10 al 20% cervicale, dal 5 al 10% lombare e in < 5% sacrale; nel 99% dei casi l’herpes è unilaterale. Queste eruzioni evolvono rapidamente in vescicole raggruppate, che variano di dimensioni, possono essere emorragiche e possono essere estremamente dolorose. Il dolore, che è rappresentato da una nevralgia acuta, può rappresentare la persistenza di una nevralgia prodromica o che nasce de novo. Dopo circa 5 gg, le vescicole iniziano a seccarsi e lasciano il posto alle croste; la guarigione graduale si verifica nelle successive 2-4 sett. L’iperpigmentazione persistente o una cicatrizzazione vera si possono osservare particolarmente negli anziani.

In circa il 50% dei pazienti con herpes zoster non complicato, alcune vescicole compaiono al di fuori della zona interessata. Comunque, se si verifica una disseminazione diffusa grave, devono essere sospettati un linfoma sottostante o altre cause di immunodeficienza.

Nella nevralgia del genicolato (sindrome di Ramsay Hunt), si osserva la paralisi del facciale (di solito temporanea), si ha dolore nell’orecchio a livello del lato affetto (con o senza sordità, tinnito e vertigini) e si perde il gusto nei due terzi anteriori della lingua. Compaiono vescicole sul palato molle, fauci e meato uditivo esterno sul lato interessato. Si consiglia di eseguire una consulenza neurologica.

Complicanze

La differenza maggiore tra l’herpes zoster nell’anziano e quello nei giovani adulti è l’incidenza di nevralgia posterpetica (variamente definita come dolore persistente > 30 gg o che compare dopo che l’eruzione è andata incontro a guarigione), che aumenta bruscamente con l’età in circa il 40% nelle persone con ≥ 60 anni. La durata e la gravità della nevralgia posterpetica aumentano con l’età anche più marcatamente di quanto accada per l’incidenza. Altri fattori di rischio per la nevralgia posterpetica comprendono la nevralgia prodromica, una nevralgia grave durante la fase acuta, l’herpes zoster oftalmico. Il dolore della nevralgia posterpetica è di tre tipi: costante, con profonda dolenzia o dolore urente; dolore spontaneo lancinante intermittente; dolore disestetico provocato da stimoli banali (p. es., tocco leggero o freddo) e, spesso, persistente a lungo dopo che lo stimolo viene rimosso.

Le complicanze rare di herpes zoster comprendono l’encefalite, le cicatrici corneali (quando è interessata la branca oftalmica del nervo trigemino), le neuropatie motorie, la malattia di Guillain-Barré e la ritenzione urinaria (quando sono coinvolti i dermatomeri sacrali).

L’herpes zoster oftalmico è il risultato di un interessamento della branca oftalmica del nervo trigemino. Lesioni sulla punta del naso indicano un coinvolgimento del ramo oftalmico e dei nervi nasociliari. Si possono osservare congiuntivite, iridociclite e cheratite progressiva. In tali casi si deve richiedere una consulenza oftalmologica. Il rischio di nevralgia posterpetica è maggiore nel caso dell’interessamento dell’oftalmico piuttosto che di altri dermatomeri.

Diagnosi

Il reperto di cellule giganti multinucleate nel citodiagnostico di Tzanck o nella biopsia di una vescicola confermano l’infezione virale. Sebbene non siano comunemente necessarie, la coltura del liquido di una vescicola o l’analisi anticorpale con l’immunofluorescenza diretta possono identificare il virus e distinguerlo dall’herpes simplex.

Trattamento

Trial che prevedono l’uso di un vaccino per l’herpes zoster sono attualmente in corso e danno speranze di prevenzione in un prossimo futuro.

La terapia topica consiste nel bagnare abbondantemente la zona interessata con la soluzione di Burow (acetato di alluminio al 5%), diluita da 1:20 a 1:40, per rimuovere le croste delle vescicole, diminuire l’essudazione e seccare e lenire la cute affetta. Medicazioni con garze sono inzuppate nella soluzione, applicate sulle aree colpite e, quindi, bendate senza stringere. Le medicazioni sono cambiate ogni 2-3 h. Se si sviluppa impetiginazione, devono essere somministrati antibiotici per via sistemica.

L’aciclovir PO è appropriato se un paziente anziano è visto entro i primi 3 gg dall’esordio dell’eruzione. Questo farmaco inibisce lo sviluppo di nuove vescicole e riduce la durata della diffusione del virus e i disturbi accusati dal paziente. L’effetto dell’aciclovir sull’incidenza e sulla durata della nevralgia posterpetica non è certo, sebbene diversi studi controllati abbiano dimostrato beneficio in pazienti anziani altrimenti sani. La dose orale raccomandata è 800 mg 5 volte/die per 10 gg. Pazienti gravemente immunocompromessi devono ricevere una terapia EV, 10 mg/kg ogni 8 h per 7 gg. In alternativa, il valaciclovir alla dose di 1 g PO tid per 7 gg o il famciclovir 500 mg PO tid per 7 gg, possono aumentare la compliance. La dose di tutti e tre i farmaci deve essere ridotta nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave.

Un corticosteroide sistemico (p. es., prednisone da 40 a 60 mg/die PO), iniziato entro pochi giorni o una settimana dall’eruzione come monoterapia o in associazione all’aciclovir, sembra ridurre la durata della nevralgia acuta, ma può non ridurre il rischio di nevralgia posterpetica in modo più efficace dell’aciclovir da solo. I corticosteroidi associati a un farmaco antivirale rappresentano il trattamento di elezione nei pazienti con nevralgia del ganglio genicolato.

È richiesta, di solito, l’analgesia. Paracetamolo o aspirina, somministrati ogni 4 h, o altri FANS, possono essere sufficienti, ma alcuni pazienti richiedono perfino gli oppioidi.

La nevralgia posterpetica, una volta insorta, è difficile da trattare. In aggiunta ai semplici analgesici, si possono provare la capsaicina in crema o lozione o anche patch con l’anestetico EMLA. Si possono provare gli oppioidi, che possono dare potenzialmente dipendenza e, spesso, sono insufficienti. I farmaci utilizzati per il dolore neuropatico (p. es., antidepressivi triciclici) spesso sono utili. Sono in fase di studio nuovi farmaci per il dolore neuropatico come il gabapentin. In casi resistenti si può considerare il blocco del nervo.

Isolamento: poiché il virus della varicella è teratogenico nella prima fase dello sviluppo fetale, le donne incinte devono evitare il contatto con i pazienti affetti da herpes zoster. Anche le persone gravemente immunocompromesse devono evitare di essere esposte. Solitamente, comunque, è necessario l’isolamento dei pazienti con herpes zoster da contatti casuali con altri adulti.