Manuale MSD di Geriatria > Malattie infettive

SEZIONE 16

16. MALATTIE INFETTIVE

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INFEZIONE DA VIRUS DELL’IMMUNODEFICIENZA UMANA

Infezione causata da uno dei due retrovirus correlati (HIV-1 e HIV-2), che provoca l’insorgenza di un’ampia gamma di manifestazioni cliniche legate alla compromissione dell’immunità cellulare.

Patogenesi

Sintomi, segni e diagnosi

Prevenzione, prognosi e terapia

Assistenza a lungo termine

Aspetti relativi ai pazienti terminali

Si calcola che il 10% dei casi di AIDS insorga nelle persone di età ≥ 50 anni; il 3% di tutti i casi della malattia si verifica nei soggetti di età > 60 anni. I casi di AIDS stanno aumentando nella popolazione ultracinquantenne: dal 1990 al 1992, i casi di nuova diagnosi si sono ridotti del 3% tra le persone di età ≤ 30 anni e sono aumentati del 17% tra quelle di età ≥ 60.

Nelle fasi precoci dell’epidemia, la maggior parte delle persone anziane con infezione da HIV ha contratto la malattia con le trasfusioni di sangue; tuttavia, questa via di trasmissione si è ridotta drasticamente da quando sono state introdotte le procedure di screening sui donatori. Oggi, nelle persone anziane, l’infezione da HIV viene trasmessa per lo più attraverso l’attività sessuale. Negli USA gli uomini omosessuali e bisessuali costituiscono il gruppo più numeroso (circa il 35%) dei malati di AIDS tra gli anziani. Anche la trasmissione eterosessuale dell’HIV è aumentata nella popolazione anziana: nel 1988 essa era responsabile solo del 6% dei casi di AIDS tra gli anziani, ma questa percentuale è salita al 12% nel 1994. I comportamenti eterosessuali ad alto rischio (p. es., sesso con prostitute) possono essere più frequenti tra le persone anziane che vivono nei contesti urbani.

La maggior parte delle persone sessualmente attive di età avanzata non si preoccupa più della contraccezione e non ritiene di essere esposta al rischio dell’infezione da HIV. In questa popolazione la frequenza dell’uso del contraccettivo durante i rapporti sessuali è pari a un sesto di quella osservata nelle persone tra i 20 e i 30 anni.

Patogenesi

Il virus HIV appartiene alla famiglia dei retrovirus umani, i quali contengono un enzima, denominato trascrittasi inversa, che converte l’RNA virale in una copia di DNA provirale, che, a sua volta, si integra nel DNA della cellula ospite. La caratteristica distintiva dell’infezione da HIV è un profondo stato di immunodeficienza, derivante prevalentemente da una riduzione progressiva del numero dei linfociti T appartenenti alla sottopopolazione CD4+, noti come cellule helper o inducer. Questa sottopopolazione è caratterizzata fenotipicamente dalla presenza, sulla sua superficie, di una molecola di CD4, che non è altro che il recettore cellulare per l’HIV. Quando il numero dei linfociti T CD4+ scende al di sotto di un certo livello (in genere, < 200/µl [< 0,2 ∞ 109/l]), i pazienti diventano suscettibili allo sviluppo di numerose infezioni opportunistiche pericolose per la vita, come la polmonite da Pneumocystis carinii, la meningite criptococcica, la candidosi, l’infezione da cytomegalovirus e le encefaliti e a una serie di tumori maligni come i linfomi e il sarcoma di Kaposi.

Sintomi, segni e diagnosi

Le manifestazioni cliniche dell’infezione da HIV nei pazienti anziani sono simili a quelle che si osservano nei pazienti più giovani. Alcuni dei sintomi precoci dell’infezione (p. es., astenia, anoressia, perdita di peso, problemi di memoria) sono aspecifici e potrebbero essere attribuiti ad altre malattie di riscontro frequente nell’età avanzata. Di conseguenza, in alcuni pazienti anziani, accade sovente che la valutazione diagnostica appropriata venga eseguita in ritardo (tipicamente fino a 10 mesi dopo l’insorgenza della sintomatologia). Inoltre l’anziano, rispetto a un soggetto di 20-30 anni, ha circa un quinto delle probabilità di essere sottoposto al test per l’HIV.

La diagnosi di infezione da HIV si basa sull’identificazione del virus stesso, degli anticorpi anti-HIV o di una delle componenti virali. Gli anticorpi anti-HIV, generalmente, compaiono in circolo da 4 a 8 sett. dopo l’infezione. La metodica standard per lo screening dell’HIV è il test di immunoassorbimento enzimatico (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, ELISA; sensibilità > 99,5%). Nel caso in cui il test ELISA fosse positivo, il risultato deve essere confermato mediante il test Western blot, dotato di maggiore specificità. Il test per l’antigene p24, che è un marker di replicazione virale, può identificare l’HIV nelle fasi precoci dell’infezione. La polymerase chain reaction è una metodica di amplificazione genica altamente sensibile, che può rivelare la presenza dell’HIV nei pazienti con infezione latente o con negatività degli anticorpi specifici.

La diagnosi di AIDS si basa sul rilievo di una sierologia positiva per il virus HIV-1 e di una conta dei linfociti T CD4+, < 200/µl (< 0,2 ∞ 109/l), oppure sulla presenza di una delle malattie indicatrici di AIDS. Tra i pazienti più giovani e quelli più anziani esistono piccole differenze nella definizione diagnostica iniziale della malattia; in tutte le fasce di età, le malattie indicatrici di AIDS più frequenti sono la polmonite da Pneumocystis carinii (che si osserva nel 75% dei casi totali) e l’esofagite da Candida (nel 15%). Altre malattie indicatrici di AIDS nell’anziano sono la criptococcosi extrapolmonare, la toxoplasmosi cerebrale, l’infezione da cytomegalovirus, la tubercolosi, la polmonite batterica ricorrente, l’infezione da Mycobacterium avium complex e il sarcoma di Kaposi. Tuttavia, negli uomini anziani, si osserva una forma indolente del sarcoma di Kaposi senza manifestazioni evidenti di infezione da HIV. Nel paziente anziano la meningite criptococcica può avere manifestazioni cliniche insidiose e sintomatologia molto scarsa o assente. La cefalea e la letargia possono essere gli unici disturbi presenti e i segni meningei compaiono in < 30% dei casi. Nella sindrome cachettica un’altra malattia indicatrice di AIDS, la perdita di peso > 10% è accompagnata da diarrea cronica, ipostenia e febbre non spiegabile con altre cause.

La demenza da HIV (Vedi: "Demenza da cause tossiche".), conosciuta anche come encefalopatia da HIV, è un disturbo neurologico causato dall’effetto diretto del virus HIV sul sistema nervoso centrale. Via via che l’infezione procede, può svilupparsi una demenza progressiva. Sebbene la demenza da HIV insorga generalmente negli stadi più tardivi della malattia, essa è il sintomo di esordio in circa il 10% dei casi totali. Questo tipo di demenza si osserva più spesso tra i pazienti anziani, nei quali è possibile che venga posta erroneamente la diagnosi del morbo di Alzheimer. La demenza da HIV, tuttavia, differisce dal morbo di Alzheimer per diversi aspetti (v. TABELLA 134-1).

Prevenzione, prognosi e terapia

In pratica, nessuna informazione sulla prevenzione dell’AIDS viene rivolta alla popolazione anziana, anche se la maggior parte delle persone anziane è attiva sessualmente. Gli anziani che assumono comportamenti sessuali a rischio devono usare le stesse precauzioni delle persone più giovani (p. es., uso di profilattici o di barriere vaginali, evitare il contatto con lo sperma). Le modificazioni ormonali che avvengono dopo la menopausa provocano un assottigliamento della mucosa vaginale (Vedi: "Atrofia genitourinaria"), rendendola meno resistente all’HIV nel caso in cui la donna abbia rapporti sessuali con una persona infetta.

Nei pazienti anziani l’infezione da HIV progredisce più rapidamente verso l’AIDS di quanto non faccia nei soggetti più giovani e i tassi di sopravvivenza sono inferiori. Il tasso di sopravvivenza cumulativa si riduce parallelamente all’aumento dell’età. La sopravvivenza a 1 anno è dell’80% nei pazienti più giovani, ma solo del 40% in quelli anziani.

Non è chiaro il motivo per cui le persone anziane affette da AIDS abbiano un decorso peggiore rispetto alle più giovani. È possibile che vi abbiano un ruolo le patologie concomitanti, la diagnosi tardiva, il trattamento inadeguato e la minore aderenza alla terapia antiretrovirale. Di particolare interesse sono le modificazioni del sistema immunitario legate all’età; normalmente, il numero dei CD4+ non diminuisce e, anzi, può aumentare. Ciò nonostante, al momento della diagnosi di AIDS, i pazienti anziani hanno una conta dei CD4+ inferiore a quella dei soggetti più giovani. Questa riduzione precipitosa potrebbe essere dovuta a una compromissione dei meccanismi di sostituzione dei linfociti T, secondaria all’involuzione timica, oppure ad altre modificazioni ematologiche legate all’invecchiamento.

Nei pazienti anziani affetti da AIDS è raccomandata l’istituzione di una terapia antiretrovirale aggressiva, comprendente i regimi farmacologici di associazione e la profilassi delle infezioni opportunistiche, analoga a quella utilizzata nei pazienti più giovani. Gli anziani possono avere bisogno di un approccio terapeutico ancora più aggressivo di quanto non avvenga nei giovani, con il ricorso più precoce alle terapie di associazione; a queste ultime, il paziente anziano risponde altrettanto bene che il soggetto di età meno avanzata. Tuttavia, gli anziani vengono inclusi di rado nei trial clinici e non sono mai state pubblicate raccomandazioni specifiche sull’uso della terapia antiretrovirale in questo gruppo di pazienti. Inoltre, le tossicità farmacologiche e le interazioni con i farmaci utilizzati per altre patologie sono più frequenti nella popolazione anziana.

Un approccio assistenziale interdisciplinare, ivi compreso il sostegno psicologico e sociale, è di aiuto nel trattamento dell’infezione da HIV nei soggetti anziani. Questi pazienti devono essere informati e consigliati, quando è necessario, riguardo alla sicurezza del comportamento sessuale e l’importanza dell’uso del profilattico deve essere particolarmente sottolineata in coloro che sono attivi sessualmente.

Assistenza a lungo termine

Gli ospedali e le strutture territoriali garantiscono solo una parte dell’assistenza continuativa di cui hanno bisogno i pazienti affetti da AIDS. Per questo tipo di malati, giovani o anziani che siano, diventa sempre più indispensabile l’istituzione di servizi assistenziali a lungo termine. Per esempio, le case di cura, che tradizionalmente forniscono un’assistenza infermieristica qualificata ai pazienti anziani affetti da malattie croniche, possono fornire un’assistenza analoga ai malati di AIDS di tutte le età. Si calcola che il 10-25% dei pazienti affetti da AIDS necessiti di questo tipo di assistenza e il numero è in aumento. Tuttavia, molte case di cura sono riluttanti ad accogliere questi pazienti, perché il personale qualificato alla loro assistenza è scarso, perché i costi assistenziali sono elevati a causa del ricorso obbligatorio ai materiali monouso e perché può darsi che esistano timori riguardanti la sicurezza degli altri pazienti e dei loro familiari.

Il personale che si occupa dell’assistenza ai malati di AIDS nelle strutture di lungodegenza deve attenersi alle linee guida per il controllo delle infezioni. La maniera migliore per dare applicazione a queste linee guida è l’istituzione di programmi educativi generali rivolti a tutto il personale, ai pazienti e ai familiari e l’attuazione di programmi di tirocinio destinati al personale, da eseguire in sede nei reparti specifici destinati alla cura dei malati di AIDS.

Aspetti relativi ai pazienti terminali

I pazienti che stanno morendo di AIDS e i loro familiari richiedono spesso un intervento medico che dia loro conforto e sostegno (Vedi: "Aspettativa di vita ridotta" .). Il medico deve aiutare i pazienti anziani affetti da AIDS e i loro familiari ad affrontare gli aspetti psicologici e spirituali connessi con uno stato di malattia terminale. I medici devono essere al contempo empatici con gli assistiti e obiettivi dal punto di vista clinico. Devono riconoscere il dolore e la sofferenza del paziente e aiutare lui e i suoi familiari ad accettare l’idea che la morte, purtroppo, fa parte del decorso naturale della malattia. Molti pazienti affetti da AIDS o da altre malattie in fase terminale preferiscono trascorrere i loro ultimi giorni a casa propria, piuttosto che in un ospedale o in una casa di cura, e per questo motivo preferiscono ricorrere all’assistenza domiciliare.