Manuale MSD di Geriatria > Cadute, fratture e traumatismi

SEZIONE 2

2. CADUTE, FRATTURE E TRAUMATISMI

21

DISTURBI DELLA DEAMBULAZIONE

Un rallentamento della velocità di marcia oppure una deviazione della fluidità, della simmetria, o della sincronia dei movimenti corporei.

Normali modificazioni della deambulazione legate all’età

Eziologia e sintomi

Diagnosi

Prevenzione e terapia

Per gli anziani la capacità di deambulare, alzarsi da una sedia, girarsi e abbassarsi è fondamentale per mantenere l’autonomia di movimento. La velocità di marcia, il tempo necessario per alzarsi dalla posizione seduta e la capacità di camminare in tandem (con un piede davanti all’altro) sono fattori predittivi indipendenti della capacità di svolgere le attività strumentali quotidiane (Instrumental Activities of Daily Living, IADL), cioè la capacità di fare la spesa, spostarsi e cucinare. La velocità di marcia, il tempo necessario per alzarsi dalla posizione seduta e l’equilibrio rappresentano anche fattori predittivi del rischio di ricovero in casa di cura e di morte.

La deambulazione senza assistenza richiede la coordinazione efficace tra sensibilità, controllo motorio e muscoloscheletrico, e attenzione.

Normali modificazioni della deambulazione legate all’età

La velocità di deambulazione (velocità di marcia) rimane stabile fino all’età di 70 anni circa; successivamente si riduce di circa il 15% per decennio per la marcia normale e di circa il 20% per decennio per la marcia massimale. La velocità si riduce perché l’anziano fa passi più corti. Diverse ipotesi sono state proposte per spiegare la riduzione della lunghezza del passo (Vedi: "Lunghezza del passo").

La cadenza (il ritmo del camminare) non cambia con l’età. Ogni individuo ha una cadenza preferita, legata alla lunghezza delle gamba e che in genere rappresenta il ritmo a minor dispendio energetico per la particolare struttura corporea. Gli individui alti fanno passi più lunghi con una cadenza più lenta; gli individui bassi fanno passi più corti con una cadenza più veloce.

La stazione doppia (in cui entrambi i piedi poggiano a terra, chiamata anche supporto doppio) aumenta con l’età, dal 18% nei giovani adulti fino a ≥ 26% nei soggetti anziani sani. Durante la stazione doppia, il centro di massa si trova tra i piedi, in una posizione stabile. Aumentando il tempo trascorso in posizione di stazione doppia, si riduce la velocità e pertanto si riduce il tempo di avanzamento della gamba, contribuendo ad un passo più breve. Un maggiore utilizzo della stazione doppia può essere necessario su un terreno accidentato oppure in caso di ridotto equilibrio, in modo che la lunghezza del passo venga sacrificata alla stabilità. Gli anziani che temono di cadere aumentano il tempo di stazione su due piedi. Il tempo di stazione doppia è un forte fattore predittivo della velocità di marcia e della lunghezza del passo.

La postura di deambulazione (la posizione del corpo durante la marcia) si modifica solo lievemente con l’età. In assenza di malattie come l’osteoporosi con cifosi, i soggetti anziani camminano diritti, senza inclinarsi in avanti. Essi camminano con una maggiore rotazione pelvica anteriore (verso il basso), che provoca un aumento della lordosi lombare, probabilmente a causa del maggiore tessuto adiposo addominale, della debolezza della muscolatura addominale e della contrazione dei muscoli flessori dell’anca. Gli anziani inoltre camminano con una “deviazione esterna dell’alluce”, di circa 5°, probabilmente a causa della perdita della rotazione interna dell’anca oppure per aumentare la stabilità laterale. Nell’anziano l’elevazione del piede durante il passo è identica a quella del soggetto giovane.

La mobilità articolare si modifica con l’età. La flessione plantare della caviglia si riduce durante la fase tardiva della stazione (subito prima che il piede posteriore si sollevi), nonostante la flessione dorsale massima della caviglia non si riduca. La mobilità globale del ginocchio non si modifica. La mobilità dell’anca non varia sul piano sagittale, mentre sul piano frontale mostra una maggiore adduzione. La mobilità pelvica si riduce nei piani frontale e trasverso, come anche la rotazione sul piano frontale.

La lunghezza del passo è minore nell’anziano. Un motivo è la debolezza dei muscoli del polpaccio che non riescono a produrre una flessione plantare sufficiente. Un altro motivo è il fatto che gli anziani sono restii a generare la potenza di flessione plantare normale a causa del minore equilibrio e del minore controllo del centro di massa durante la stazione singola.

Eziologia e sintomi

Nell’individuo sano, i movimenti del corpo sono solitamente simmetrici. La lunghezza del passo, la cadenza, il movimento del busto e la mobilità di caviglia, ginocchia, anche e cingolo pelvico sono uguali sia a destra che a sinistra.

La simmetria di movimento e la coordinazione tra il lato destro e il sinistro spesso si riducono, provocando un’asimmetria in caso di disturbi monolaterali neurologici o muscoloscheletrici. La riduzione simmetrica del passo in genere indica un problema bilaterale. Se la cadenza, il passo o l’ampiezza della falcata sono imprevedibili o altamente variabili, è presente una perdita del controllo motorio della deambulazione a causa di una sindrome cerebellare o del lobo frontale.

I sintomi di pseudoclaudicatio, il dolore, la debolezza e lo stordimento durante la deambulazione e il miglioramento con il riposo, possono essere causati dalla stenosi del canale vertebrale. La stenosi vertebrale può essere causata da pressione o tensione sul midollo nella regione cervicale o lombare.

La difficoltà ad iniziare la marcia può essere dovuta ad un deficit isolato dell’inizio marcia, al morbo di Parkinson, oppure a patologie frontali o sottocorticali. La prevalenza dei segni di parkinsonismo (bradicinesia e rigidità) è elevata negli anziani e aumenta rapidamente dopo i 75 anni. Una volta iniziata la marcia, i passi sono continui, con minima variabilità del sincronismo. L’arresto improvviso o il forte rallentamento in genere suggeriscono una marcia cauta, il timore di cadere, o un disturbo frontale della deambulazione.

L’incapacità a iniziare la marcia dovuta a un disturbo sensitivo-motorio di alto livello (lobo frontale o sostanza bianca) può progredire a ulteriori alterazioni quali la postura rigida con piccoli passi, la retropulsione (cadere all’indietro) durante la stazione eretta, risposte correttive insufficienti alle perturbazioni dell’equilibrio durante la marcia e una tipologia di marcia estremamente variabile e instabile. L’idrocefalo normoteso è una possibilità da considerare in presenza di deficit cognitivi e incontinenza urinaria associati a disturbi di deambulazione sensitivo-motoria di livello elevato. La TC e la RMN permettono di identificare infarti lacunari, patologie della sostanza bianca o atrofia focale, oltre all’idrocefalo normoteso.

La caduta del piede, secondaria alla debolezza del muscolo tibiale anteriore o alla ridotta flessione del ginocchio, può ridurre lo slancio del piede. Le cause possono essere la spasticità oppure l’abbassamento del cingolo pelvico per la debolezza dei muscoli prossimali del lato affetto (in particolar modo il gluteo medio).

Il passo corto è aspecifico e può essere dovuto al timore di cadere, oppure ad un disturbo neurologico o muscoloscheletrico. Il lato con il passo corto è in genere quello sano e il passo corto è in genere dovuto a un problema della fase di stazione della gamba controlaterale. Per esempio, un paziente con una gamba sinistra debole o dolorante passa meno tempo sulla gamba sinistra e sviluppa meno potenza per spingere il corpo in avanti. Ne risultano uno slancio più breve della gamba destra e quindi un passo più corto. La gamba destra normale spinge in avanti il lato sinistro; il normale tempo di stazione sulla destra permette uno slancio normale della gamba sinistra, e la propulsione in avanti del corpo da parte dell’anca e della caviglia fa in modo che la gamba sinistra compia un passo più lungo della gamba destra.

L’instabilità irregolare e imprevedibile del tronco può essere causata da una disfunzione cerebellare, sottocorticale e dei gangli della base. La pendenza costante del tronco dal lato della gamba d’appoggio può rappresentare una strategia per ridurre il dolore articolare da artrosi dell’anca o, meno frequentemente, da artrosi del ginocchio (marcia antalgica). Nella deambulazione emiparetica, il tronco può pendere dal lato più forte. In tale situazione, il paziente si piega per elevare il cingolo pelvico controlaterale per permettere all’arto spastico (incapace di flettere il ginocchio) di sollevarsi da terra durante la fase di slancio.

La deviazione dal percorso è una chiara indicazione di deficit del controllo motorio. La falcata ampia può essere dovuta a patologie cerebellari, se la larghezza rimane costante. La falcata variabile suggerisce la perdita del controllo motorio, che può essere provocata da disturbi della deambulazione frontali o sottocorticali.

Diagnosi

 La diagnosi si affronta in quattro tempi:

  • discussione dei problemi, delle paure e degli obiettivi di mobilità del paziente;
  • osservazione dell’andatura con e senza assistenza (se sicura);
  • la valutazione di tutte le componenti della marcia (v.  Tabella 21-1);
  • la nuova osservazione una volta note le componenti della marcia del paziente.

L’obiettivo è stabilire il maggior numero possibile di fattori concausali al disturbo di deambulazione. Uno strumento di valutazione basato sulla performance può essere utile (v.  Tabella 21-2), come anche altri test (p. es., un esame cognitivo di screening per pazienti con disturbi di deambulazione dovuti a sindromi del lobo frontale).

Esame obiettivo: la valutazione di routine può essere effettuata da un medico di base; può essere necessario rivolgersi allo specialista in caso di disturbi complessi dell’andatura. La valutazione richiede un corridoio rettilineo senza distrazioni e un cronometro per le misurazioni. Un righello e una squadra sono necessari per misurare la lunghezza del passo. La misurazione della cinetica di marcia può essere effettuata accuratamente solo in pochi laboratori dotati di tecnologia avanzata di computer e video.

Il paziente deve essere preparato all’esame, deve indossare pantaloncini che lascino scoperte le ginocchia. Deve essere al corrente della necessità di eseguire più misurazioni e deve potersi riposare se affaticato.

I dispositivi per l’assistenza durante la marcia aumentano la stabilità ma influenzano l’andatura. L’uso del girello spesso provoca una postura in flessione e una marcia discontinua, soprattutto quando il girello è sprovvisto di ruote. Se non vi è pericolo, l’operatore sanitario può chiedere al paziente di camminare senza assistenza, rimanendogli vicino. Se il paziente usa il bastone, l’operatore può affiancare il paziente dal lato del bastone oppure prendergli il braccio.

L’equilibrio è ridotto se il paziente non è in grado di mantenere la posizione di tandem o su una gamba per ≥  5 s.

La forza muscolare prossimale viene valutata facendo alzare il paziente dalla posizione seduta senza l’ausilio delle braccia.

La velocità di marcia si misura con un cronometro. Si considera una distanza fissa (preferibilmente 6 o 8 metri). La velocità di marcia nell’anziano sano varia da 1,5 a 1,1 m/s.

La cadenza si misura in passi/min. La cadenza varia con la lunghezza della gamba da circa 90 passi/min negli adulti di alta statura (190 cm) a circa 125 passi/min negli adulti di bassa statura (160 cm).

Può essere misurata od osservata la lunghezza del passo (la distanza tra due colpi di tacco consecutivi). Poiché le persone di bassa statura fanno dei passi più brevi e le dimensioni del piede sono proporzionali alla statura, il modo più semplice di valutare la lunghezza del passo è di misurare o calcolare la lunghezza del piede; il passo di lunghezza normale equivale a tre lunghezze di piede. La seguente equazione calcola la lunghezza media del passo in centimetri: 10 ¥ velocità ¥ il tempo necessario per 10 passi. Un calcolo equivalente è 0,16 ¥ velocità ¥ cadenza (passi/min).

L’altezza del passo può essere valutata osservando lo slancio del piede; se tocca il pavimento, il paziente può inciampare. Alcuni pazienti timorosi di cadere o affetti da sindrome dell’andatura cauta possono volontariamente strisciare i piedi lungo il pavimento.

Il medico può individuare le asimmetrie o la variabilità del ritmo di marcia mormorando “ta..ta..ta” a se stesso ogni volta che il piede colpisce il suolo. Alcuni operatori sanitari, per la rilevazione del ritmo, sono dotati di un udito migliore della vista.

Prevenzione e terapia

Sebbene nessun trial prospettico abbia confermato l’effetto della maggiore attività fisica sull’autonomia di marcia, alcuni studi prospettici di coorte hanno fornito prove convincenti su come gli elevati livelli di attività fisica aiutino a mantenere la mobilità, anche in pazienti affetti da malattia (Vedi: "Esercizio".). Il camminare potrebbe essere il più importante tipo di allenamento da prescrivere. L’importanza del decondizionamento e degli effetti dell’inattività non possono essere soprastimati. Una programma di marcia regolare di 30 min/die è la singola attività più efficace per il mantenimento della mobilità. È importante consigliare un percorso di marcia sicuro. Il paziente deve essere istruito ad aumentare velocità e durata di marcia nell’arco di 4 mesi. I pazienti che adoperano dispositivi di assistenza devono essere seguiti da fisioterapisti.

La prevenzione comprende anche esercizi di stiramento, resistenza ed equilibrio per la mobilità articolare, la potenza muscolare e il controllo motorio. Gli effetti psicologici positivi non sono semplici da quantificare ma sono probabilmente altrettanto importanti.

Sebbene sia importante determinare la causa di un’andatura anormale, non è sempre indicato prescrivere interventi per alterare tale andatura. Un passo lento, esteticamente anomalo, potrebbe permettere all’anziano di camminare con sicurezza e senza assistenza.

I soggetti anziani debilitati con problemi di mobilità riescono a ottenere modesti miglioramenti con i programmi di esercizio. Il dolore al ginocchio diminuisce nei soggetti affetti da artrosi; l’andatura può migliorare con la marcia o gli esercizi di resistenza regolari.

Gli esercizi di resistenza, sotto il controllo del fisioterapista, possono migliorare la potenza e la velocità di marcia, specialmente nei pazienti più fragili con passo lento. Sono abitualmente necessarie due o tre sessioni di allenamento alla settimana; gli esercizi di resistenza consistono in tre riprese con 8-14 ripetizioni per ciascuna sessione. Il carico viene aumentato ogni una o due settimane fino a raggiungere un plateau di potenza.

Gli attrezzi per le flessioni con le gambe allenano tutti i grandi gruppi muscolari della gamba e forniscono supporto dorsale e pelvico durante il sollevamento. Tuttavia, queste macchine non sono sempre accessibili per i pazienti anziani. Esercizi di elevazione dalla sedia con giubbotti pesanti o pesi attaccati alla vita sono possibili alternative. È necessario fornire istruzioni per ridurre il rischio di trauma dorsale dovuto a un’eccessiva lordosi lombare..

Anche gli esercizi di “step” e di salita di scale con gli stessi pesi sono utili. La flessione plantare della caviglia può essere effettuata con gli stessi pesi.

L’uso di attrezzi per la distensione del ginocchio o di pesi di sabbia alla caviglia rafforza il quadricipite. Di solito si inizia con un peso di 3 kg per i soggetti fragili. La resistenza per ciascun esercizio deve essere aumentata ogni settimana finché il paziente raggiunge un plateau di forza.

Molti pazienti con deficit di equilibrio ottengono un beneficio dagli esercizi di equilibrio. Inizialmente, viene insegnata la postura eretta corretta e l’equilibrio statico. Successivamente, viene insegnato ai pazienti ad essere consapevoli della sede della pressione sui loro piedi e come tale sede si sposti con la lenta inclinazione. In seguito imparano ad inclinarsi in avanti, indietro (con una parete alle spalle) e di lato. L’obiettivo è di mantenere la stazione eretta su una gamba per un minimo di 10 secondi.

Gli esercizi di equilibrio dinamico comprendono movimenti lenti su un piede, semplici movimenti tai chi, camminare in tandem, girarsi, affondi lenti e lenti movimenti di ballo. Gli esercizi di equilibrio multidisciplinari sono probabilmente più efficaci per migliorare l’equilibrio.

I dispositivi di assistenza possono aiutare a mantenere la mobilità e la qualità di vita del paziente. È necessario attuare nuove strategie motorie. Idealmente, i fisioterapisti devono prescrivere dispositivi di assistenza.

I bastoni sono particolarmente utili per il dolore causato dall’artrosi del ginocchio o dell’anca. I bastoni, specialmente i bastoni a quattro basi, sono in grado di stabilizzare il paziente. I bastoni vengono di solito impiegati sul lato opposto alla gamba dolente o debole. Molti bastoni disponibili nei negozi sono troppo lunghi. Sebbene un bastone possa essere acquistato in farmacia, dev’essere portato all’altezza corretta tagliando il legno oppure modificando i fermi sui bastoni regolabili. Per ottenere il massimo supporto, il paziente deve flettere il gomito da 20 a 30° quando tiene il bastone.

I girelli possono ridurre la forza e il dolore all’articolazione artrosica più del bastone, in presenza di un’adeguata forza del braccio e della spalla. I girelli forniscono una buona stabilità laterale e una moderata protezione dalle cadute in avanti, ma non prevengono le cadute all’indietro nei pazienti con problemi di equilibrio. Quando si prescrive un girello, il fisioterapista deve considerare le necessità talvolta contrastanti della stabilità e della massima efficienza (efficienza energetica) della deambulazione. I girelli a quattro ruote dotati di freni aumentano l’efficienza della marcia ma forniscono meno stabilità laterale. Questi girelli hanno l’ulteriore vantaggio di un piccolo sedile su cui il paziente può appoggiarsi se stanco.