Manuale MSD di Geriatria > Cadute, fratture e traumatismi

SEZIONE 2

2. CADUTE, FRATTURE E TRAUMATISMI

22

FRATTURE

Anatomia e fisiopatologia

Sintomi e segni

Complicanze

Diagnosi

Prognosi

Trattamento

Riabilitazione

Problemi di assistenza e di cura

L’incidenza delle fratture del radio distale, dell’omero prossimale, della tibia prossimale, dell’anca, del pube e delle vertebre è bassa fino al 6-7o decennio di vita, quando tale incidenza aumenta drasticamente.

La maggior parte delle fratture nell’anziano deriva da traumi di bassa energia, che spesso si verificano in casa. Gli anziani sono predisposti alle fratture perché le loro ossa sono indebolite dall’osteoporosi (cioè, una riduzione della massa ossea (Vedi: "Osteoporosi".) e quindi richiedono minore forza meccanica per rompersi; inoltre tendono a cadere più spesso e sono dotati di riflessi protettivi meno efficaci per ammortizzare l’impatto della caduta. Questi fattori interagiscono provocando fratture con quadri clinici e sedi anatomiche caratteristici.

Le fratture patologiche derivano da patologie concomitanti che indeboliscono l’osso, tra cui le neoplasie maligne, le neoplasie benigne dell’osso (p. es., l’endocondroma delle falangi o dei metatarsi), le malattie metaboliche (p. es., la malattia di Paget, l’iperparatiroidismo), le infezioni e l’osteoporosi. Le più comuni neoplasie maligne che provocano fratture patologiche sono le lesioni metastatiche che originano dalla mammella, dal polmone, dalla prostata, dall’intestino, dal rene, o dalla tiroide. Le neoplasie maligne primitive dell’osso sono molto meno frequenti. Il mieloma multiplo e i linfomi sono le più comuni; l’osteosarcoma, il fibrosarcoma e il condrosarcoma sono rari. Tuttavia, l’osteosarcoma è più frequente nei soggetti affetti da malattia di Paget.

Anatomia e fisiopatologia

Un tipico osso lungo si divide in diafisi (il corpo), epifisi (le regioni articolari alle estremità) e metafisi (la zona di transizione tra diafisi ed epifisi). La diafisi è formata da osso corticale, mentre l’epifisi e la metafisi sono formate principalmente da osso trabecolare. L’osso corticale è istologicamente denso e quindi molto forte. L’osso trabecolare è poroso e varia ampiamente in densità e in forza, secondo l’età, la sede anatomica e le patologie associate (p. es., l’osteoporosi).

La forza tensiva dell’osso corticale si riduce solo lievemente con l’età. Con l’età, il diametro della diafisi aumenta, in quanto il tessuto osseo è riassorbito dalla superficie interna (endosteale) ed è apposto sulla superficie esterna (periosteale). Tale cambiamento rende la diafisi più resistente alle forze elastiche e compensa la ridotta forza dell’osso corticale nell’anziano. Pertanto, le fratture diafisarie non diventano più frequenti con l’età.

La forza compressiva dell’osso trabecolare è proporzionale alla sua densità. La densità diminuisce con l’età; l’osso trabecolare non è rimodellato, per cui non vi è compenso per la riduzione di densità. Una frattura in età avanzata (distale del radio, prossimale dell’omero, prossimale della tibia, prossimale del femore, del pube o delle vertebre) interessa prevalentemente l’osso trabecolare, spesso della metafisi. La soglia di frattura (cioè, la densità ossea alla quale il rischio di frattura diventa probabile) è stimata pari a 0,77 g/cm3 per il femore prossimale; una densità ossea < 0,77 g/cm3 aumenta il rischio di frattura. In una donna di 70 anni, la densità ossea media nel femore prossimale è di 0,70 g/cm3, in genere a causa dell’osteoporosi.

Normale guarigione: normalmente, le fratture guariscono in tre fasi sovrapposte: infiammazione, riparazione e rimodellamento.

La fase infiammatoria inizia come risposta immediata al trauma stesso e dura diversi giorni. I traumi che fratturano le ossa ledono anche i vasi sanguigni, i muscoli e gli altri tessuti molli circostanti. L’emorragia nella sede di frattura provoca un ematoma. La devascolarizzazione traumatica delle rime di frattura e dei frammenti ossei può provocare una necrosi ossea, causando una infiammazione acuta immediata. La sede di frattura diventa gonfia e dolente.

La fase riparativa inizia ≤ 24 h dopo la frattura e raggiunge un picco dopo 1-2 sett. Le fratture diafisarie che non sono rigidamente stabilizzate guariscono con la rapida formazione di nuovo tessuto osseo intorno alla sede di frattura. Questo nuovo tessuto osseo, denominato callo esterno, non è riconoscibile alla radiografia prima di 3-6 sett. Finché il callo esterno non fornisce sufficiente stabilità (processo che può impiegare vari mesi per le ossa lunghe), l’osso fratturato può collassare e dislocarsi.

La fase di rimodellamento può durare molti mesi. Nelle fratture diafisarie, il callo è lentamente riassorbito e sostituito con un tessuto osseo più forte che ha una distribuzione migliore per resistere allo stress da carico. Durante il rimodellamento, i pazienti accusano un fastidio associato al movimento. Pertanto, sebbene un polso fratturato possa essere forte abbastanza per l’uso normale dopo 2 mesi, il paziente può sentire dolore quando stringe il pugno anche 1 anno dopo.

Sintomi e segni

La maggior parte delle fratture provoca gonfiore, deformità e dolore quando si tenta il movimento. Per esempio, il paziente con una frattura sottocapitata occulta sente dolore durante l’intrarotazione dell’anca, che stringe la capsula articolare. Nei pazienti che non possono parlare, il rifiuto di muovere un arto può essere l’unico segno di una frattura.

Occasionalmente, i pazienti presentano una frattura patologica imminente (in cui l’osso non si è completamente rotto). La zona interessata è dolorabile alla palpazione e dolente al movimento dell’arto. Per esempio, un paziente con una frattura femorale imminente può sentire dolore alla coscia quando si alza da una sedia.

Complicanze

Sindrome compartimentale: la sindrome compartimentale è la complicanza a più alto rischio di perdita dell’arto associata con i traumi. La tumefazione del muscolo leso all’interno di un involucro costrittivo (p. es., una stecca, una fasciatura, una ingessatura, una fascia) aumenta la pressione tissutale e blocca la normale perfusione. La risultante ischemia porta ad ulteriore danno e tumefazione muscolare, elevate pressioni tissutali, e, dopo soltanto poche ore, danno irreversibile e necrosi.

I più affidabili segni clinici della sindrome compartimentale imminente sono il dolore progressivamente ingravescente in un arto immobilizzato, il dolore alla flessione o all’estensione passiva delle dita e l’intorpidimento nel territorio di distribuzione di uno specifico nervo periferico. La presenza in un arto di polsi distali non esclude la sindrome compartimentale.

La sindrome compartimentale può essere diagnosticata con certezza usando un dispositivo che misura la pressione intramuscolare per via percutanea. La terapia consiste nella rimozione di tutti gli involucri costrittivi dal muscolo tumefatto. Quindi, la stecca, la fasciatura, o il gesso devono essere allargati immediatamente, oppure se l’edema muscolare rende costrittiva la fascia circostante, è necessario eseguire una fasciotomia d’urgenza.

Embolia polmonare: l’embolia polmonare (tromboembolia (Vedi: "Embolia polmonare".) è la complicanza fatale più comune dei traumi maggiori di anca e pelvi. Tra i pazienti con frattura dell’anca che muoiono, il 38% muore per embolia polmonare. Tra i pazienti con frattura dell’anca che non ricevono terapia anticoagulante, circa il 50% sviluppa una trombosi venosa profonda (Vedi: "Malattia venosa periferica".); circa il 10% sviluppa emboli polmonari; e circa il 2% sviluppa un’embolia polmonare fatale. I pazienti con frattura dell’anca sono ad elevato rischio a causa dell’associazione di trauma agli arti inferiori, immobilizzazione forzata per diverse ore o anche giorni e intervento chirurgico. I segni clinici associati: dolore, tumefazione, dolorabilità, segno di Homans (il dolore alla dorsiflessione forzata del piede), febbre, leucocitosi, sono criteri inaffidabili per la diagnosi. La venografia rimane il test diagnostico standard; l’ecografia è la metodica non invasiva più efficace per diagnosticare la trombosi venosa profonda.

Il warfarin viene generalmente considerato la profilassi più efficace contro l’embolia polmonare nei pazienti con una frattura dell’anca. Il warfarin alla dose di 5 mg può essere somministrato fino a 24 h prima dell’intervento in quanto l’insorgenza d’azione è ritardata. Le dosi di mantenimento devono essere determinate in base al monitoraggio del tempo di protrombina; l’obiettivo è di ottenere un International Normalized Ratio (INR) di 1,5-2,0. I vantaggi del warfarin comprendono la somministrazione unica orale giornaliera e il basso costo; tra gli svantaggi ci sono la necessità di un monitoraggio del tempo di protrombina, il rischio di emorragia importante (nell’1-5% dei casi), e l’interazione con molti farmaci. Per esempio, nell’anziano, il warfarin in associazione con gli antiinfiammatori non steroidei aumenta l’incidenza di ulcera peptica emorragica di quasi 13 volte.

Le nuove eparine a basso peso molecolare sono risultate sicure ed efficaci paragonate al warfarin nei pazienti con frattura dell’anca. Esse offrono i vantaggi della somministrazione sottocutanea a dosaggio fisso (una o due volte/die) senza bisogno di monitoraggio di laboratorio tranne che per periodici controlli dell’emocromo e delle piastrine. L’uso in fase preoperatoria può aumentare il sanguinamento intraoperatorio.

I farmaci antipiastrinici (p. es., aspirina) sono facili da somministrare e forniscono una certa profilassi contro l’embolia polmonare, ma sono meno efficaci del warfarin. Sono indicati nei pazienti a rischio minore di embolia polmonare (p. es., quelli con fratture tibiali o pubiche). L’aspirina può essere somministrata ai pazienti con frattura dell’anca se il warfarin è controindicato.

Diagnosi

Si deve sospettare una frattura patologica quando la frattura si verifica per un trauma minimo o durante le attività quotidiane (p. es., camminare, alzarsi dalla sedia). Di solito, il paziente con questo tipo di frattura ha una storia di dolore ingravescente nell’arto affetto, particolarmente di notte e sotto carico. Diagnosticare una frattura patologica è importante perché la prognosi e la terapia possano differire a seconda della patologia sottostante.

L’esame obiettivo può essere inconclusivo nei pazienti che sono poco collaborativi a causa del dolore. Per esempio, un’anca fratturata rende difficile l’esame dell’arto controlaterale.

La radiografia è lo strumento più importante per diagnosticare le fratture. La valutazione radiografica standard di una sospetta frattura deve comprendere le due proiezioni anteroposteriore e laterale, poiché con una singola proiezione, possono rimanere nascoste la caratteristica dislocazione, la discontinuità o il disallineamento della frattura dalla sovrapposizione o l’ombra dell’osso rotto. Quando non sia possibile formulare una diagnosi precisa in base alle proiezioni standard (p. es., nelle fratture spirali minimamente scomposte), possono essere utili le proiezioni oblique.

Le fratture possono difficilmente essere individuate se si valuta soltanto una piccola area. Per esempio, una frattura d’anca può provocare dolore alla coscia o al ginocchio e può rimanere misconosciuta se non si eseguono radiografie dell’intero femore. Il medico deve richiedere radiografie di entrambe le anche e la pelvi nei pazienti con una frattura femorale o pubica per accertare l’eventuale presenza di traumi concomitanti e patologie preesistenti.

Tipicamente, le radiografie delle fratture patologiche causate da neoplasie maligne mostrano lesioni osteolitiche multiple, visibili come aree radiotrasparenti. La radiografia non può differenziare le malattie che causano una ridotta densità ossea (osteopenia); tali patologie comprendono l’osteoporosi, l’osteomalacia, l’iperparatiroidismo e il mieloma. Pertanto, se una frattura patologica è causata dall’osteopenia, sono necessari esami di laboratorio per identificare correttamente la patologia sottostante.

La TC, sebbene non sia necessaria di routine, può essere utile in aggiunta alla radiografia standard. La TC può mostrare fratture occulte nelle aree difficili da visualizzare con la radiografia a causa delle strutture ossee sovrastanti (p. es., la colonna cervicale). La TC aiuta a determinare l’estensione della rottura della superficie articolare nelle fratture articolari. Nel sospetto di una frattura patologica, la TC permette di individuare la distruzione del tessuto osseo e le masse dei tessuti molli.

La RMN mostra facilmente i tessuti molli e distingue il tessuto adiposo dall’acqua. Entro 24 h, la RMN può evidenziare l’edema che rapidamente si accumula nella sede di frattura durante l’iniziale fase infiammatoria e permette la diagnosi precoce delle fratture occulte. La RMN è utile anche per valutare le fratture patologiche e nella diagnosi dell’osteonecrosi e dell’osteomielite, che possono mimare le fratture. Tuttavia, la RMN non può direttamente mostrare la calcificazione o la mineralizzazione ossea e quindi non visualizza la struttura ossea allo stesso modo della radiografia o della TC.

La scintigrafia ossea, con il pirofosfato marcato con tecnezio-99m o simili analoghi radioattivi, può evidenziare lesioni focali di qualunque origine. La captazione si verifica laddove si forma nuovo tessuto osseo (p. es., in risposta a infezione, artrosi, tumore, o frattura). Le fratture occulte non evidenziabili alla radiografia spesso possono essere individuate alla scintigrafia ossea da 3 a 5 gg dopo il trauma. Nel sospetto di una frattura patologica, è necessario eseguire una scintigrafia ossea per individuare lesioni ossee metastatiche e metaboliche anche in altre sedi.

Il livello di Htc è l’analisi di laboratorio più usata per valutare la perdita ematica da frattura. Le fratture, specialmente dell’anca, portano a un sostanziale sanguinamento nei tessuti molli, che può richiedere la trasfusione.

Il livello di fosfatasi alcalina plasmatica è il solo test di laboratorio disponibile di routine che rispecchia direttamente la guarigione della frattura. Il livello di fosfatasi alcalina plasmatica aumenta quando aumenta il turnover osseo (rimodellamento), durante la normale guarigione della frattura, durante la crescita muscolare (nell’infanzia), o nell’interessamento scheletrico di alcune malattie neoplastiche o metaboliche (p. es., malattia di Paget). Al contrario, il livello di calcio plasmatico non cambia durante la normale guarigione della frattura. Il livello di calcio plasmatico può aumentare in presenza di alcune malattie endocrine (p. es., iperparatiroidismo) o metastatiche, specialmente il carcinoma del seno, e quando l’osso subisce un riassorbimento molto rapido nei pazienti allettati affetti da malattia di Paget.

Prognosi

Gli anziani subiscono gli effetti secondari delle fratture più dei giovani. L’immobilizzazione da trattamento con gesso causa rigidità articolare. Il riposo a letto forzato predispone a complicanze polmonari, tromboembolia, disorientamento e debolezza muscoloscheletrica. Anche le fratture minori di polso o di spalla possono rendere disabili persone anziane precedentemente indipendenti, che possono richiedere assistenza personale nelle attività quotidiane (p. es., mangiare, vestirsi, lavarsi) per molti mesi. I traumi più gravi hanno un impatto maggiore sugli anziani. Nell’anno successivo ad una frattura d’anca, il tasso di mortalità aumenta del 15%. Tra i pazienti funzionalmente indipendenti che vivevano in casa prima della frattura, il 20% necessita di assistenza in ambiente di ricovero per > 1 anno e il 30% ha bisogno di dispositivi meccanici o personale di assistenza.

Trattamento

Lo scopo del trattamento è il rapido ritorno alle attività necessarie per la vita indipendente piuttosto che il ripristino del perfetto allineamento e della lunghezza dell’arto. L’urgenza della terapia è spesso dettata dagli effetti secondari della frattura (p. es., dolore, perdita di funzione, tumefazione, incertezza dell’esito) piuttosto che dalla frattura stessa. Per la maggior parte delle fratture chiuse, l’applicazione del gesso o l’intervento chirurgico possono essere rimandati fino a 1 sett. senza influire negativamente sull’esito. Fino all’arrivo del medico, il paziente deve immobilizzare e sostenere l’arto lesionato con una qualsiasi stecca, fascia, o cuscino; elevare l’arto per limitare l’edema; applicare ghiaccio per controllare il dolore e la tumefazione; e assumere soltanto paracetamolo per alleviare il dolore. Se è possibile eseguire subito l’intervento, il paziente deve bere solo piccole quantità di liquidi ed evitare di mangiare.

Nel sospetto di una frattura, il medico di base deve determinare quale sia la struttura più adeguata per il trattamento. La scelta della struttura dipende dalla gravità della frattura. Per esempio, i pazienti con fratture d’anca scomposte, che sono spesso immobili e doloranti, devono essere trasportati mediante un’ambulanza con personale esperto a bordo ad un ospedale con le adeguate disponibilità chirurgiche. I pazienti con fratture minori del polso e della spalla possono essere trattati in una struttura ambulatoriale dotata di servizi radiologici.

Immobilizzazione iniziale: la frattura è inizialmente immobilizzata (prima della stabilizzazione definitiva, p. es. con gesso o intervento chirurgico) per limitare ulteriori danni. Di solito, i traumi al livello o distali del ginocchio e del gomito possono essere immobilizzati inizialmente con una ferula. Le ferule possono essere di alluminio preformato o di plastica o di plastica gonfiabile trasparente; possono avere una chiusura di Velcro adattabile, o essere individualmente modellate incalce di Parigi (solfato di calcio emiidrato), che fornisce un supporto eccellente.

Idealmente, le ferule devono essere applicate da un operatore sanitario mentre un altro tiene l’arto leso in lieve trazione longitudinale.

La maggior parte delle fratture della spalla, del braccio e del gomito può essere immobilizzata con una fasciatura al collo. Il braccio può essere mantenuto attaccato al corpo, se necessario, con una rete elastica. Le fratture d’anca si possono immobilizzare con il posizionamento attento di cuscini o con una lieve trazione cutanea.

Gesso: il gesso mantiene allineate le rime di frattura durante la guarigione. Poiché la calce di Parigi si modella e si adatta bene, spesso viene usata come gesso iniziale. I gessi successivi possono essere di resine polimeriche e vetroresina, che sono più forti, più rigidi e più leggeri della calce di Parigi. Per la completa immobilizzazione, il gesso deve raggiungere un’articolazione al di sopra e un’articolazione al di sotto della sede di frattura. Per esempio, il gesso per la frattura radiale distale deve estendersi da sopra al gomito alla zona prossimale dell’articolazione metacarpale; tuttavia, poiché la rigidità articolare è il problema maggiore negli anziani, spesso il gesso termina sotto al gomito per consentire il movimento articolare.

I pazienti devono imparare a prendersi cura del gesso (v.  Tabella 22-1). L’arto deve rimanere elevato per 24-48 h dopo l’applicazione del gesso per ridurre l’edema. La flessione e l’estensione ritmica delle dita o il movimento delle dita dei piedi facilita il ritorno venoso. Il paziente deve immediatamente comunicare la comparsa di dolore, pressione o intorpidimento ingravescente perché la tumefazione muscolare al di sotto del gesso può portare alla sindrome compartimentale.

Stabilizzazione chirurgica: nell’anziano, la maggior parte delle fratture, eccetto quelle dell’anca, non è trattata chirurgicamente. Tuttavia, la stabilizzazione chirurgica può ripristinare la funzionalità e alleviare il dolore più rapidamente. Per esempio, i pazienti con fratture dell’anca di solito possono iniziare a camminare pochi giorni dopo l’intervento. I rischi dell’immobilità o della trazione prolungata superano quelli dell’intervento, specialmente per le fratture della gamba. Tuttavia, l’osteoporosi grave, in cui l’osso è molto poroso e instabile, può rendere difficile il fissaggio degli strumenti usati nella stabilizzazione chirurgica; gli strumenti si dislocano se non sono saldamente ancorati all’osso.

La stabilizzazione chirurgica delle fratture dev’essere rimandata se il paziente presenta un disturbo acuto correggibile (p. es., uno squilibrio liquido ed elettrolitico, un’infezione acuta, un’aritmia cardiaca). Le fratture richiedono un trattamento immediato solo se vi è il rischio di perdere l’arto (p. es., sindrome compartimentale imminente, compromissione vascolare, ferite aperte). Alcune condizioni sono controindicazioni relative all’intervento chirurgico; p. es., la sepsi attiva può portare all’infezione del campo operatorio e controindica l’uso di impianti metallici.

Trazione: negli anziani, la trazione si esegue solo quando siano controindicate l’applicazione del gesso e la stabilizzazione chirurgica perché la frattura è troppo frammentata oppure il paziente è instabile.

La trazione cutanea si applica usando uno stivaletto espanso e una fascia accuratamente avvolta, una corda e una puleggia con un peso di 2,3 kg. Non si devono adoperare pesi > 2,3 kg. Questa procedura è particolarmente pericolosa negli anziani per le possibili complicanze, comprese le ulcere da decubito, la trombosi venosa profonda, l’embolia polmonare, la depressione, il disorientamento, la perdita dell’appetito, il decondizionamento, l’atelettasia e le infezioni polmonari. È necessaria un’assistenza infermieristica rigorosa e un attento monitoraggio. La trazione cutanea si esegue soltanto per dare un sollievo temporaneo e immobilizzare delicatamente l’arto. Se è necessaria una trazione forte e prolungata per mantenere l’allineamento osseo, bisogna eseguire una trazione trans-scheletrica con i chiodi. La parte prossimale della tibia è la sede più comune per l’impianto dei chiodi nelle fratture femorali ed acetabolari.

La fissazione interna delle fratture patologiche imminenti con placche metalliche, fibule o protesi spesso impedisce la dislocazione, riduce il dolore e preserva la funzionalità. Se una frattura patologica imminente si rompe completamente e diventa scomposta, il trattamento può essere più difficile, con un minore recupero di funzione e maggiore morbilità.

Sostituzione dell’articolazione: la sostituzione (protesica) dell’articolazione, particolarmente dell’anca (Vedi: "Protesi"), (V. FIGURA 22-5), può essere necessaria se una frattura danneggia l’articolazione o la testa del femore. Si adoperano impianti di metallo e polietilene per sostituire i frammenti di osso danneggiato. Tale metodo ripristina immediatamente la forza scheletrica, a differenza di trattamenti alternativi che dipendono dalla guarigione del frammento osseo o dall’incorporazione di un innesto osseo. Le protesi articolari, sebbene inappropriate per pazienti più giovani, sono indicate nei pazienti anziani perché richiedono un minore impegno da parte del sistema muscoloscheletrico e offrono altri vantaggi (p. es., un più rapido ritorno alla funzionalità e alla marcia sotto pieno carico). Altri trattamenti possono richiedere l’uso delle stampelle, che gli anziani spesso non possono usare a causa della ridotta forza muscolare e della ridotta coordinazione.

Riabilitazione

La riabilitazione è spesso prolungata, e il recupero è spesso incompleto. Di solito, i pazienti hanno bisogno di diversi mesi e anche fino a 1 anno per riacquistare le loro capacità prefrattura. I dispositivi ortosici e di assistenza possono essere d’aiuto (Vedi: "Dispositivi terapeutici e di ausilio" .).

Problemi di assistenza e di cura

I soggetti anziani con fratture sono particolarmente vulnerabili ad alcune complicanze, tra cui la rigidità, l’edema, le ulcere da decubito e il deficit funzionale. Alcuni importanti problemi di assistenza e cura riguardano la prevenzione di tali complicanze.

La rigidità si previene mediante esercizi giornalieri di mobilità attiva e/o passiva delle articolazioni adiacenti alla frattura (p. es., le dita, la spalla e il gomito per i pazienti con il braccio ingessato). I cambiamenti posturali periodici possono prevenire le contratture in flessione dell’anca e del ginocchio causate da una prolungata posizione seduta. Sessioni periodiche di stazione eretta e di deambulazione oppure, nei pazienti non deambulanti, sessioni di decubito, promuovono la flessibilità dell’anca e del ginocchio.

L’edema viene trattato sollevando l’arto leso fino all’altezza del cuore. Per le fratture degli arti superiori, si ottiene tale elevazione con l’uso di cuscini. Per le fratture degli arti inferiori, l’elevazione efficace richiede sessioni di decubito. Anche l’uso diurno delle calze elastiche aiuta a controllare la tumefazione.

Gli anziani fratturati con alterazioni della sensibilità e della circolazione periferica sono esposti al rischio di ulcere da decubito quando un arto lesionato si appoggia su una superficie rigida. L’ispezione attenta e l’imbottitura dei punti di contatto (specialmente sul calcagno) sono obbligatorie.

Le fratture possono poi provocare compromissione funzionale nelle attività quotidiane. Negli anziani che hanno subìto una frattura, la riduzione della forza muscolare, della flessibilità e dell’equilibrio può compromettere l’autonomia nel mangiare, nel vestirsi, nel lavarsi e anche nel camminare (se dipendenti da un girello). Il disuso può condurre a rigidità, debolezza e ulteriori difficoltà. Gli infermieri e i medici devono aiutare e incoraggiare tali pazienti a riacquistare la capacità di eseguire le attività quotidiane.