Manuale MSD di Geriatria > Chirurgia e riabilitazione

SEZIONE 3

3. CHIRURGIA E RIABILITAZIONE

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VALUTAZIONE PREOPERATORIA

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

La percentuale dei pazienti con malattie associate aumenta molto con l’età, risultando inferiore al 30% tra i pazienti di età compresa tra i 21 e i 30 anni, al 90% tra quelli di età compresa tra i 71 e gli 80 anni. Circa il 30% dei pazienti anziani ha tre o più malattie associate o condizioni che complicano la situazione e l’80% ha almeno una condizione complicante che aumenta il rischio chirurgico. Queste malattie o condizioni complicanti devono essere valutate sistematicamente e deve essere formulato un programma per il loro trattamento nel periodo perioperatorio.

Età: anche se non rappresenta una controindicazione all’intervento chirurgico, l’età è stata considerata un fattore di rischio indipendente per la morte postoperatoria. Il rischio di morte è circa del 5% per un paziente di 80 anni sottoposto a un intervento di chirurgia maggiore versus < il 2% per un paziente più giovane. Nell’analisi multivariata di un grosso gruppo di pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca, l’età > di 70 anni è stata un fattore di rischio indipendente per il decesso perioperatorio. Comunque, in altre serie chirurgiche, l’età non ha rappresentato un fattore di rischio per le complicanze o la morte nel postoperatorio. In uno di questi studi, la percentuale di mortalità a 30 giorni è stata del 6,2% negli ottuagenari e dell’8,4% nei novantenni. L’età può essere indicativa delle patologie associate che contribuiscono al decesso postoperatorio piuttosto che un fattore di rischio indipendente. La gravità della malattia predice l’esito meglio di quanto non faccia l’età.

Stato di salute generale: l’American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification (v.  TABELLA 25-1) viene usata spesso per predire l’esito chirurgico sulla base dello stato di salute preoperatorio del paziente. La percentuale di mortalità per i differenti gruppi di età varia poco tra i pazienti in classe I e II e solo leggermente tra quelli in classe III e IV, quando sono raggruppati in base all’età.

Stato funzionale: tutte le complicanze, incluse quelle potenzialmente fatali, sono più frequenti nei pazienti inattivi. In uno studio, il rischio chirurgico è stato 9,7 volte più elevato negli uomini con livelli di attività preoperatoria molto limitata rispetto a quelli con normali livelli di attività. Il ricorso preoperatorio ai punteggi sull’impiego degli ausili utilizzati per le normali attività quotidiane (V. Tabella 4-3) (V. Tabella 4-4) aiuta a predire la sopravvivenza a 1 anno dei pazienti che hanno avuto un frattura del bacino.

Stato nutrizionale: la percentuale di mortalità è significativamente più elevata nei pazienti che hanno perso > 20% del peso corporeo prima dell’intervento. L’incidenza delle complicanze è quattro volte superiore e la percentuale di mortalità è sei volte più elevata nei pazienti con concentrazione sierica di albumina di < 35 g/l rispetto a quelli con un normale livello; la misurazione è giustificata quando si sospetta un’alimentazione insufficiente.

È controversa l’utilità dell’impiego preoperatorio dei supporti nutrizionali per quanto riguarda il miglioramento dell’esito chirurgico. Nei pazienti anziani sottoposti, in fase preoperatoria, a nutrizione parenterale totale (NPT) le percentuali complessive di morbilità e di mortalità non sono diminuite, mentre è aumentata quella delle infezioni rispetto ai pazienti che non erano stati trattati in questo modo. Comunque, nei pazienti gravemente malnutriti trattati con la NPT, l’incidenza delle infezioni non è aumentata e si è verificato un numero inferiore di complicanze. La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che l’intervento non deve essere ritardato per somministrare in fase preoperatoria la NPT, ad eccezione forse dei pazienti gravemente malnutriti. Comunque, anche in questi pazienti, non ci sono prove conclusive a supporto dell’impiego preoperatorio della NPT.

Stato psicologico: i sistemi di supporto sociale e la volontà di vivere, anche se difficile da quantificare, rappresentano dei fattori predittivi importanti dell’esito chirurgico.

La demenza rappresenta uno dei rischi maggiori per una prognosi infausta; in una serie, la percentuale di mortalità postoperatoria è stata più elevata del 52% nei pazienti affetti da demenza rispetto a quelli senza. Anche le complicanze postoperatorie sono più frequenti nei pazienti affetti da demenza.

Cardiopatia: le complicanze cardiache, inclusi l’infarto del miocardio e l’insufficienza cardiaca, sono responsabili del 12% di tutte le complicanze chirurgiche e del 20% delle morti potenzialmente reversibili. La presenza della cardiopatia ischemica è il fattore maggiormente predittivo delle complicanze cardiache postoperatorie. Il rischio di infarto o di morte nel perioperatorio va dall’8 al 30% nei pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio nei 3 mesi precedenti l’intervento, rispetto al 3,5-5% osservato nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico nei 6 mesi prima dell’intervento.

Per stabilire il rischio cardiaco può essere usato il Modified Multifactorial Index (v.  TABELLA 25-2): il 63% di tutte le complicanze cardiache si verifica nei pazienti che hanno un punteggio > 15. Comunque, un numero di complicanze cardiache significativo si verifica in pazienti con un punteggio basso, a dimostrazione che il potere predittivo di questo indice cardiaco è basso nei pazienti a basso rischio. La tolleranza all’esercizio fisico dei pazienti cardiopatici deve essere valutata, chiedendo quali sono le loro attività quotidiane usuali e con quanta facilità si stancano.

Il rischio di complicanze cardiache postoperatorie è aumentato, se è presente un ritmo diverso da quello sinusale o se sono presenti delle contrazioni atriali premature, considerate spesso un reperto benigno. Un’occasionale extrasistole ventricolare solitaria non richiede un trattamento preoperatorio. Delle linee guida sono state elaborate dall’American College of Cardiology e dall’American Heart Association per aiutare i medici a valutare il rischio cardiaco perioperatorio e la necessità di ulteriori valutazioni o terapie nei pazienti che devono essere sottoposti a interventi di chirurgia non cardiaca. Le linee guida sono basate su fattori predittivi di tipo clinico (v.  TABELLA 25-3), sul tipo di intervento da eseguire (v.  TABELLA 25-4) e su una valutazione funzionale (Vedi: "Capacità funzionale"). Le linee guida includono un algoritmo a otto passaggi.

L’insufficienza cardiaca deve essere corretta il più possibile. I pazienti con sintomi preoperatori di scompenso cardiaco (p. es., la turgore delle vene giugulari, il terzo tono cardiaco) hanno maggiori probabilità di sviluppare uno scompenso cardiaco postoperatorio e un edema polmonare franco rispetto a quelli che sono asintomatici o che hanno un’anamnesi negativa per lo scompenso cardiaco. L’uso della digitale, dei diuretici, dei vasodilatatori e degli inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina deve essere considerato un modo per migliorare la performance cardiaca nel preoperatorio. La deplezione di potassio dovuta ai diuretici deve essere corretta in fase preoperatoria.

Molti farmaci cardiologici deprimono il miocardio e interagiscono con gli anestetici, che deprimono anch’essi il miocardio, o con altri farmaci vasoattivi. Nondimeno, i farmaci usati comunemente per il trattamento di una cardiopatia non devono essere sospesi prima dell’intervento; l’improvvisa sospensione, specialmente dei β-bloccanti, può essere pericolosa.

L’ipertensione deve essere controllata in fase preoperatoria e i farmaci antiipertensivi non devono essere sospesi. Durante l’anestesia, i cali pressori sono maggiori nei pazienti con ipertensione non trattata o controllata in modo inadeguato che in quelli affetti da ipertensione adeguatamente controllata.

Malattia arteriosa carotidea: l’influenza dell’arteriopatia carotidea sul rischio perioperatorio di ictus o di morte è incerta. La malattia sembra aumentare l’incidenza di ictus perioperatorio nei pazienti sottoposti a una rivascolarizzazione miocardica. Comunque, in caso di pazienti sottoposti ad altri tipi di intervento, l’incidenza dell’ictus può essere aumentata solo nei pazienti che hanno avuto degli attacchi ischemici transitori o che hanno una grave malattia occlusiva di entrambe le arterie carotidi interne e delle arterie vertebrali.

Malattia polmonare: la malattia polmonare aumenta notevolmente il rischio delle complicanze perioperatorie, essendo responsabile del 40% di tutte le complicanze e del 20% dei decessi. Comunque, la valutazione preoperatoria della funzionalità polmonare probabilmente non è necessaria per la maggior parte dei pazienti anziani. Prima di un intervento di chirurgia non toracica, la valutazione polmonare ha maggiori probabilità di essere utile nei forti fumatori e nei pazienti con sintomi e segni di malattia polmonare. Una grave broncopneumopatia cronica ostruttiva (volume espiratorio massimo da < 1 a 1,5 l al secondo) aumenta il rischio dell’intervento, principalmente perché i pazienti hanno una tosse inefficace e non possono liberarsi delle secrezioni. L’uso preoperatorio di broncodilatatori può migliorare una componente broncospastica. I fumatori non devono fumare prima dell’intervento; questi pazienti, così come gli altri pazienti ad alto rischio, sicuramente traggono vantaggio da alcuni giorni di terapia fisica attiva, che includa la coppettazione e gli esercizi inspiratori, e dall’uso di farmaci broncolitici.

Malattia epatica: se si nota un’alterazione della funzione epatica agli esami di funzionalità epatica eseguiti di routine o all’anamnesi raccolta durante la valutazione preoperatoria, è probabile una pessima prognosi chirurgica. Le sole conseguenze delle malattie epatiche che possono essere corrette in fase preoperatoria sono le alterazioni della coagulazione, trattate con la somministrazione di vitamina K o di proteine ematiche (p. es., plasma fresco congelato, fattori della coagulazione concentrati).

Malattia renale: la funzione renale è valutata misurando i livelli serici di azoto ureico e di creatinina. Negli anziani, il livello di creatinina sierica deve essere standardizzato per l’età e la ridotta massa corporea magra, usando una delle tante formule (Vedi: "Escrezione renale"). I dosaggi dei farmaci escreti per via renale devono essere regolati sulla base della clearance renale. La deidratazione può causare un’iperazotemia prerenale, che può essere corretta somministrando dei liquidi. Se i livelli serici di azoto ureico e di creatinina rimangono elevati, la dialisi peritoneale o l’emodialisi possono ridurre i valori dell’uremia e ridurre l’elevato rischio chirurgico.